תביעת אובדן כושר עבודה

תביעת אובדן כושר עבודה מוגשת כאשר התובע לא מסוגל לעבוד בעבודתו מטעמים בריאותיים או רפואיים, עקב מחלה או פציעה לרבות תאונות עבודה ותאונות דרכים. רובנו צפויים לעבוד רוב החיים מבלי לבדוק את פוליסת אובדן כושר העבודה שברשותנו ולכן חשוב מאוד לעצור למספר דקות ולהבין מה פירושה של תביעה כזו, מתי היא תוגש ומה היא מעניקה לכל מבוטח.

 

מהו אובדן כושר עבודה?

זוהי הגדרה המתייחסת לאדם שעבר אירוע פתאומי ובלתי מתוכנן, שמונע ממנו להמשיך לעבוד באופן השגרתי שעבד בו עד כה וזאת מטעמים רפואיים או בריאותיים.

להלן 4 דוגמאות של אובדן כושר עבודה:

  1. נהג אוטובוס שנפצע בגבו וכעת איננו מסוגל לישיבה ממושכת או לתנודות בכיסא הנהג
  2. מורה שקרעה לאחר שנות עבודה רבות את מיתרי הקול כך שהיא איננה מסוגלת להוראה וורבלית
  3. פועל בניין ששבר את קרסולו באופן חמור עד כדי צליעה וקושי בעמידה ממושכת
  4. צלם אירועים שנפגע בכף ידו באופן המונע ממנו לצלם או לתפעל כנדרש את ציוד הצילום

 

בכל אחד מהמצבים הללו, ניתן להבחין גם במגבלה תפקודית שאיננה נכונה לעבודה בלבד, אלא לשלל סיטואציות חיים שגרתיות נוספות. משמע שמדובר בפציעה שפוגעת הן בכושר העבודה והן ביתר תחומי החיים.

 

אופן קביעתו של אובדן כושר עבודה

עובד שעבר פציעה, תאונת עבודה או שנחשף כי הוא סובל ממחלת מקצוע, נדרש לגשת לבדיקה רפואית ולאבחון רופא תעסוקתי על מנת לקבוע את פרק הזמן שבו הוא מנוע מלעבוד. לאורך התקופה צפוי הנפגע לעבור בדיקות לאבחון מצבו ולאחר שתתברר התמונה המלאה לגבי מצבו, יהיה ניתן להבין מהן האפשרויות שעומדות בפניו בהמשך, מבחינה תעסוקתית.

ואולם עד לשלב מימוש הפיצויים מפוליסת אובדן כושר העבודה תעבור כברת דרך. העובד יוכל לקבל עבור תקופת המחלה הראשונית שבה איננו עובד דמי פגיעה מהמוסד לביטוח הלאומי. דמי הפגיעה ישולמו לו במשך 91 ימים ובסיומם ניתן להגיש תביעה לנכות, בה ייקבעו שיעור הנכות ורמת אובדן הכושר, שעשוי להיות בשלב זה זמני או צמית, חלקי או מלא.

 

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה מספק כיסוי למצבים שבהם אדם נאלץ לחדול מעבודתו בלית ברירה, כך שהוא מנוע מלעבוד ולהתפרנס, דהיינו לקבל הכנסה חודשית. פוליסה זו למעשה מעניקה פיצוי כספי שצפוי לסייע למבוטח להתקיים לאורך תקופת אובדן הכושר והיא מתקיימת הן באופן פרטי בחברות הביטוח הקיימות, הן בקרן הפנסיה (רכיב הקרוי גם פנסיית נכות) והן בביטוחי מנהלים.

כפי שאתם מבינים, פוליסת אובדן כושר עבודה כבר קיימת באופן אוטומטי לכל עובד שברשותו קרן פנסיה מעבודתו. קרן הפנסיה עצמה מכילה את רכיב החיסכון המתורגם בגיל הפרישה לקצבת זקנה או קצבת שארים וכן רכיב ביטוח בשם אובדן כושר עבודה שמתאים לכל מקרה של חוסר יכולת לעבוד ובכל גיל, ללא תלות במרחק הגילאי שעד גיל הפרישה.

ניתן להצטרף לפוליסה גם באופן פרטי בכל חברת ביטוח וכן תחת תנאים אופטימליים יותר מאלו של קרן הפנסיה גם במסגרת ביטוח המנהלים – מוצר ששמו נקשר בתנאים טובים לעובדים מסוימים.

 

תביעת אובדן כושר עבודה – 3 פרמטרים חשובים

פרמטר פירוט
שלושה חודשי המתנה תביעת אובדן כושר העבודה תתקבל בחלוף שלושה חודשים בלבד, כך שעובד שנקבע לו עוד קודם לכן אובדן הכושר, עדיין לא יוכל לקבל פיצוי בגין תקופת ההמתנה.
רף ה-75% תנאי זה ממיין חלק משמעותי ביותר מהתביעות המוגשות לאובדן כושר עבודה וקובע שכדי לקבל פיצוי, על המבוטח להוכיח כי איבד 75% ומעלה מיכולת העבודה שלו. כך לדוגמה, נהג משאית שבעבר יכול היה לעבוד במשך 10 שעות, אך כיום עקב פציעה ברגלו מסוגל רק ל-6 שעות עבודה, לא איבד בפועל 75% מכושר העבודה שלו ולכן לא יפוצה כלל.
הגדרתו של "עיסוק סביר" המונח עיסוק סביר ראוי למאמר מקצועי ומעמיק משל עצמו, שכן מדובר במונח שנתון למגוון רחב של פרשנויות ולכן עומד בבסיס מרבית התביעות שמנהלים מבוטחים כנגד חברות ביטוח שסירבו לפצות אותם. באופן כללי, הגדרה זו קובעת מתן פיצוי לעובד שנפגע, כל עוד הוא איננו מסוגל לעבוד בעבודתו ולא בכל עיסוק סביר אחר שתואם את ניסיונו המקצועי, כישוריו והשכלתו.

הגדרת העיסוק הסביר גם משתנה מפוליסת ביטוח אחת לאחרת, כך שישנן פוליסות שיגדירו "עיסוק סביר" כעיסוקו הנוכחי של הנפגע בלבד (משמע שהוא יכול למצוא עבודה בתחום אחר, למשל ללא מאמץ פיזי) ואחרות יגדירו זאת ככל עבודה ללא קשר לתחום שבו העובד מתמחה כרגע (מה שמצוי בדרך כלל בביטוחי המנהלים ולכן מגדיל את הסיכויים לפיצוי במקרה של אובדן כושר).

 

3 טיפים נוספים לפני הגשת התביעה

השפעת תביעת אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה

תביעת אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה משפיעה במידה מסוימת על תביעת אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח הפרטית, אם קיימת פוליסה שכזו.

 

דרישה לרישומים מפורטים מרופא תעסוקתי ואבחנה של רופא מתאים

להבדיל מתביעות אחרות הדורשות המצאה של מסמכים רפואיים, כאן בעת הגשת התביעה תידרשו גם לרישומים מפורטים מרופא תעסוקתי ובדרך כלל גם לאבחנה של רופא מומחה מתאים. מומלץ לפנות לרופא תעסוקתי גם באופן פרטי, כדי שחוות דעתו תתרום לכם ככל שיחסי העבודה כבר הסתיימו.

 

התייחסות למצב התפקודי הקיים

על הרופאים להתייחס גם למצב התפקודי הקיים ולא רק לנסיבות הרפואיות – התלוננו על בעיות או מגבלות בתפקוד, תארו אותן וודאו שהן מצוינות במפורט במסמכים הרפואיים.

 

מימוש תביעות אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה

על פי חוק הפרשות החובה לפנסיה שנקבע בשנת 2008, כל מעסיק מפריש חלק מהכנסות העובד לקרן פנסיה שתעמוד לרשותו בעת גיל הפרישה. קרן הפנסיה כאמור, מכילה גם את רכיב אובדן כושר העבודה ומספקת לעובד פיצוי במקרה של מחלה או פגיעה המונעת ממנו להמשיך לעבוד.

יחד עם זאת, מימוש התביעה איננו פשוט כל כך, שכן ישנם סעיפים רבים המקשים על קבלת הפיצוי. בנוסף, חברות הביטוח אינן ידועות בנדיבותן ולכן יגבילו בעוד דרכים אפשריות את הפיצוי. לפיכך רצוי תמיד להסתייע בעו"ד אובדן כושר עבודה המתמחה בנושא ויוכל ללוות אתכם מרגע הגשת התביעה ועד מימוש כל הזכויות שמגיעות לכם.

חשוב להתייחס גם להתנהלות השגרתית מול פוליסת אובדן הכושר עוד משלב החיתום, שבו צריך לעיין בכל הסעיפים הקיימים, לוודא את הגדרת העיסוק המופיעה ואת התשלום המובטח במקרה של זכאות למימוש. ניתן גם לרכוש פרנצ'יזה שתכסה את תקופת ההמתנה של 3 החודשים.

בנוסף – יש לזכור שהתשלום המתקבל הוא עד לגובה של 75% מהשכר המעודכן בפוליסה. לכן אם לאורך הזמן עבדתם, התקדמתם ושכרכם עלה – עדכון השכר הנוכחי בפוליסה הוא קריטי, כדי שבעת אובדן כושר עבודה לא תקבלו פיצוי נמוך במיוחד בהשוואה לשכר שעד כה הרווחתם.

 

נגרם לכם אובדן כושר? אל תוותרו על הייעוץ המשפטי

כאמור, תביעות אובדן כושר עבודה הן נושא מורכב הדורש בקיאות משפטית רבה ומיומנות, שיסייעו לכם לממש את זכויותיכם מול חברת הביטוח ולהתגבר על מכשולים שצפויים להתקבל מכוחה של התביעה. משרד עורכי הדין שי סולטן עומד לרשותכם ככל שתהיו מעוניינים להתייעץ לעניין אובדן הכושר, להגיש תביעה לחברת הביטוח ואף לפנות לבית המשפט לאחר דחייה של התביעה.

המשרד פועל תוך ליווי וייעוץ משפטי שוטף ובלתי מתפשר של לקוחותיו ומספק להם מענה מיידי ומקיף, גם במצבי משבר, מגבש עבורם אסטרטגיה ייחודית ומעניק ייעוץ להתנהלות נכונה, במטרה למנוע מכם התעסקות או מאבקים ממושכים שלא לצורך.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?