תביעת סיעוד – פוליסת סיעוד שירותי בריאות כללית

תוכן עניינים
תביעת סיעוד – על פוליסת סיעוד בשירותי בריאות כללית

כידוע לכל קופת חולים פוליסת ביטוח סיעודי משלה. לקופת החולים כללית הידועה בשמה שירותי בריאות כללית, קיימת פוליסת ביטוח סיעוד הנקראת “סיעודי מושלם פלוס” (כמובן שתלוי אם ביצעתם ביטוח סיעודי בקופה). הפוליסה של כללית מבוטחת בחברת דקלה כאשר בשנת 2016 עבר ניהול הפוליסות להראל חברה לביטוח.

מה כוללת הפוליסה?

בקרות מקרה ביטוח זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח.

מהו מקרה ביטוח? כאשר המבוטח מוגדר במצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה.

מהי תקופת המתנה?

כאשר חברת הביטוח מחליטה לשלם תגמולי ביטוח והפוליסה הופעלה, אזי התשלום למבוטח יחל רק לאחר 60 יום ממועד קרות מקרה הביטוח ולא מהיום בו החל להיות סיעודי.

אופן התשלום?

מבוטח אשר מאושפז במוסד סיעודי – התשלום הוא מסוג שיפוי- החזר הוצאות.

מבוטח השוהה בביתו – התשלום מסוג פיצוי. תגמולי הביטוח יינתנו על פי הסכומים המצוינים בטבלה אשר בפוליסה על פי גיל כניסת המבוטח לפוליסה.

נושאים כלליים

אין שעות מטפל בפוליסת ביטוח של קופת חולים כללית.

הביטוח לא יכסה מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם שהוצהר עליו טרם ההצטרפות לפוליסה. תוקפו של סעיף זה יהיה ככתוב בפוליסה:

במידה שגיל הכניסה של המבוטח הוא פחות מ-65 שנים- לתקופה שלא תעלה על שנה מתחילת תקופת הביטוח.

במידה שגיל הכניסה של המבוטח הוא 65 שנים או יותר- לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.

מקרים בהם פוליסת הביטוח הסיעודי אינה מכסה ומאפשרת לקבל תגמולי ביטוח

  1. אי שפיות, ניסיון התאבדות, שימוש בסמים או אלכוהול, פגיעה עצמית.
  2. מום מולד או מום שנגרם עקב ההיריון או הלידה.
  3. מקרים של איידס.
  4. מקרים כתוצאה מביקוע גרעיני או זיהום רדיואקטיבי.
  5. מקרה ביטוח כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה או שירות צבאי פעיל.

תקופת תשלום תגמולי ביטוח סיעוד

התקופה בה המבוטח יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי בפוליסה הינה לתקופה של 72 חודשים, אך לעיתים כאשר חברת הביטוח דוחה כיוי ביטוחי מגיעים הצדדים לפשרה בה המבוטח יהיה זכאי לפיצוי אך לתקופה מצומצמת יותר בכפוף להחזר פרמיות.

חברת הביטוח טענה שיש חריג בפוליסה של יקירכם? אתם או בן משפחתכם נמצאים במצב סיעודי?

תפנו לעו"ד סולטן להתייעצות ללא עלות וללא התחייבות.

עורך דין שי סולטן הינו בעל ניסון רב ובעל הצלחות רבות ומוכחות בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח אשר דחו למבוטח את תביעתו לחברת הביטוח.

* משרד עו"ד שי סולטן מתמחה במשפט מסחרי ובדיני ביטוח ונזיקין.

***האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.

האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.

אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.

שי סולטן - משרד עורכי דין
לקבלת ייעוץ ראשוני ללא עלות!

מלאו את הפרטים ועורך דין שי סולטן יחזור אליכם בהקדם האפשרי.

עורך דין שי סולטן
שי סולטן | משרד עורכי דין
Shai Sultan Law office

משרד בוטיק בעל הצלחות רבות וניסיון רב שנים בתחום הליטיגציה אזרחית, מסחרית והביטוח בכל הערכאות המשפטיות. 

קטגוריות נוספות
מאמרים נוספים בנושא
עורך דין תביעות סיעוד
עורך דין תביעות סיעוד

רבים אינם יודעים מה כוללת פוליסת ביטוח סיעוד אשר רכשו? מה הם זכאים על פי תנאי הפוליסה? מתי פוליסת הסיעוד נכנסת לתוקף ומדוע לעיתים תכופות

קרא עוד »
עורך דין תביעות ביטוח סיעודי
עורך דין ביטוח סיעודי

היום כולם כבר יודעים- מימוש זכויות וקבלת פיצויים בפוליסות ביטוח סיעודי זה לא דבר פשוט וכמעט תמיד יש לשכור שירותי עורך דין ביטוח סיעודי על

קרא עוד »
תביעות סיעוד
תביעות סיעוד

מי זכאי לסיעוד? עקרונית, כל אדם המוגדר כסיעודי זכאי לקבלת תמיכה סיעודית, שכן עבור מצב מזכה זה הוא ביטח את עצמו בפוליסת ביטוח סיעוד כל

קרא עוד »
עורך דין תביעות ביטוח סיעודי
דחיית תביעות אלצהיימר

לצערנו מחלת אלצהיימר (דמנציה) הינה מחלה אשר נפוצה מיום ליום בגילאים שונים באוכלוסייה. חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד בגין מחלת האלצהיימר

קרא עוד »
תביעת סיעוד
זכויות בפוליסות סיעוד

מבוטחי הסיעוד במדינת ישראל לרוב מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים. מבוטחי קופת חולים מכבי מבוטחים בחברת כלל, מבוטחי קופ"ח כללית מבוטחים בחברת דקלה (הראל

קרא עוד »