תביעות סיעוד

תוכן עניינים
תביעות סיעוד

מי זכאי לסיעוד?

עקרונית, כל אדם המוגדר כסיעודי זכאי לקבלת תמיכה סיעודית, שכן עבור מצב מזכה זה הוא ביטח את עצמו בפוליסת ביטוח סיעוד כל חייו. על אף שזה נשמע פשוט, חברות הביטוח נוטות לדחות כיסוי ביטוחי למבוטח, ולדחות את תביעתו בטיעונים של דקדקנות ופרטים שלא גולו, וכל זאת על מנת להימנע מתשלום גמלת סיעוד וקצבת סיעוד למבוטח. לדוגמא-

חברות הביטוח נוטות לדחות כיסוי ביטוח על אדם הסובל ממחלת אלצהיימר או דמנציה (הנקראים תשושי נפש), כאשר לטענת חברת הביטוח הוא אינו סיעודי ולא ענה על הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד.

מה נצטרך בכדי לתבוע בתביעות סיעוד?

ראשית נסדר עבורנו את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים הנוגעים למצב הסיעודי של המבוטח לרבות- חוות דעת רפואיות אחרונות, אישור מצב סיעודי-ניידות עדכני, חוות דעת פסיכוגריאטר, חוות דעת נוירולוג לעניין אבחון אלצהיימר, אישור מצב סיעודי, אישור טיפולים רפואיים ועוד. ככל שיהיו לכם יותר מסמכים המעידים על המצב הסיעודי המזכה ומתי החל, כך יגדלו סיכוייכם שתאושר התביעה.

מהו מצב סיעודי מזכה?

אדם סיעודי אינו מתפקד באופן עצמאי ואדם שאינו סיעודי מתפקד באופן עצמאי או חלקי. אם אדם לא מבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות בסיסיות יש לבחון את מצבו באמצעות שש פעילויות המוגדרות בחוק, הקובעות את הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד, ואלו הן:

  • קימה ושכיבה – מעבר ממצב אחד למשנהו ללא צורך בעזרת צד שלישי.
  • רחצה – רחיצה באופן עצמאי (יש פסיקה חלוקה האם רחיצה ללא הגעה לבהונות הרגליים הינה עצמאית או לא).
  • ניידות – התניידות אדם אשר יכול לעבור ממקום למקום באופן עצמאי.
  • לבישה ופשיטת בגדים באופן עצמאי.
  • אכילה ושתייה – אכילה ושתייה באופן עצמאי (אין המדובר על הכנת אוכל).
  • שליטה על סוגרים – אובדן של יכולת השליטה על הסוגרים.

על אף ההגדרה בחוק חברות הביטוח מחמירות יתר על המידה עם הפרמטרים ומערימות קשיים, לכן מומלץ לא לוותר ולפנות אל עורך דין לביטוח סיעודי אשר יאבק עבורכם מול חברת הביטוח.

ביטוח סיעודי פרטי או ביטוח סיעודי דרך קופות החולים

כיום, כמעט כל קופות החולים מציעות לחבריהם ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח חיצוניות. ביטוח סיעודי הינו "צו ירושה" אשר נועדה לסייע לסביבתו הקרובה של האדם הסיעודי אשר אינו מתפקד.

כמו כן, הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים לרוב מוגבל ל-5 שנים בלבד בשונה מביטוחים סיעודיים פרטיים אשר יכולים להגיע לתנאי זכאות של עד 10 שנים. מומלץ להיוועץ עם סוכן ביטוח מקצועי על מנת שיראה שאתם מבוטחים בביטוח סיעודי בצורה אשר לא תפגע בכיסכם ובזכויותיכם. תשלום קצבת סיעוד מהביטוח הלאומי אינו חוסם את קבלת גמלת הסיעוד מהפוליסה דרך קופת החולים או הפוליסה הפרטית.

לעיתים קרובות מבוטח אשר נקלע למצב סיעודי אינו זוכה לשיתוף פעולה מצד חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח וזאת לרוב בשל טענות של אי גילוי פרטים מהותיים טרם תחילת הפוליסה או בגין מחלוקת על תנאי הזכאות והמצב הסיעודי המזכה.

* משרד עו"ד שי סולטן מתמחה במשפט מסחרי, ליקויי בניה ובדיני ביטוח ונזיקין.

***האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.

האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.

אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.

שי סולטן - משרד עורכי דין
לקבלת ייעוץ ראשוני ללא עלות!

מלאו את הפרטים ועורך דין שי סולטן יחזור אליכם בהקדם האפשרי.

עורך דין שי סולטן
שי סולטן | משרד עורכי דין
Shai Sultan Law office

משרד בוטיק בעל הצלחות רבות וניסיון רב שנים בתחום הליטיגציה אזרחית, מסחרית והביטוח בכל הערכאות המשפטיות. 

קטגוריות נוספות
מאמרים נוספים בנושא
עורך דין תביעות סיעוד
עורך דין תביעות סיעוד

רבים אינם יודעים מה כוללת פוליסת ביטוח סיעוד אשר רכשו? מה הם זכאים על פי תנאי הפוליסה? מתי פוליסת הסיעוד נכנסת לתוקף ומדוע לעיתים תכופות

קרא עוד »
עורך דין תביעות ביטוח סיעודי
עורך דין ביטוח סיעודי

היום כולם כבר יודעים- מימוש זכויות וקבלת פיצויים בפוליסות ביטוח סיעודי זה לא דבר פשוט וכמעט תמיד יש לשכור שירותי עורך דין ביטוח סיעודי על

קרא עוד »
עורך דין תביעות ביטוח סיעודי
דחיית תביעות אלצהיימר

לצערנו מחלת אלצהיימר (דמנציה) הינה מחלה אשר נפוצה מיום ליום בגילאים שונים באוכלוסייה. חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד בגין מחלת האלצהיימר

קרא עוד »
תביעת סיעוד
זכויות בפוליסות סיעוד

מבוטחי הסיעוד במדינת ישראל לרוב מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים. מבוטחי קופת חולים מכבי מבוטחים בחברת כלל, מבוטחי קופ"ח כללית מבוטחים בחברת דקלה (הראל

קרא עוד »