מעוניינים להגיש תביעת סיעוד? בעמוד זה תלמדו מי זכאי לקצבה, מהם המסמכים הנצרכים לתביעות סיעוד, מהן הקריטריונים לקצבה – מצב סיעודי מזכה, ועוד.
מי זכאי לסיעוד?
עקרונית, כל אדם המוגדר כסיעודי זכאי לקבלת תמיכה סיעודית, שכן עבור מצב מזכה זה הוא ביטח את עצמו בפוליסת ביטוח סיעוד כל חייו. על אף שזה נשמע פשוט, חברות הביטוח נוטות לדחות כיסוי ביטוחי למבוטח, ולדחות את תביעתו בטיעונים של דקדקנות ופרטים שלא גולו, וכל זאת על מנת להימנע מתשלום גמלת סיעוד וקצבת סיעוד למבוטח.
לדוגמא: חברות הביטוח נוטות לדחות כיסוי ביטוח על אדם הסובל ממחלת אלצהיימר או דמנציה (הנקראים תשושי נפש), כאשר לטענת חברת הביטוח הוא אינו סיעודי ולא ענה על הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד.
עורך דין שי סולטן
- נזקי רכוש
- נזילות ונזקי מים
- סכסוכי שכנים
- ליקויי בניה
- תאונות
- נזקי רכב
- ועוד...
תביעות סיעוד – מה נצטרך לתביעה?
ראשית נסדר עבורנו את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים הנוגעים למצב הסיעודי של המבוטח לרבות – חוות דעת רפואיות אחרונות, אישור מצב סיעודי-ניידות עדכני, חוות דעת פסיכוגריאטריה, חוות דעת נוירולוג לעניין אבחון אלצהיימר, אישור מצב סיעודי, אישור טיפולים רפואיים ועוד. ככל שיהיו לכם יותר מסמכים המעידים על המצב הסיעודי המזכה ומתי החל, כך יגדלו סיכוייכם שתאושר התביעה.
מהו מצב סיעודי מזכה?
אדם סיעודי אינו מתפקד באופן עצמאי ואדם שאינו סיעודי מתפקד באופן עצמאי או חלקי. אם אדם לא מבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות בסיסיות יש לבחון את מצבו באמצעות שש פעילויות המוגדרות בחוק, הקובעות את הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד, ואלו הן:
6 קריטריונים לקבלת קצבת סיעוד
- קימה ושכיבה – מעבר ממצב אחד למשנהו ללא צורך בעזרת צד שלישי.
- רחצה – רחיצה באופן עצמאי (יש פסיקה חלוקה האם רחיצה ללא הגעה לבהונות הינה עצמאית או לא).
- ניידות – התניידות אדם אשר יכול לעבור ממקום למקום באופן עצמאי.
- לבוש – לבישה ופשיטת בגדים באופן עצמאי.
- אכילה ושתייה – אכילה ושתייה באופן עצמאי (אין המדובר על הכנת אוכל).
- שליטה על סוגרים – אובדן של יכולת השליטה על הסוגרים.
על אף ההגדרה בחוק חברות הביטוח מחמירות יתר על המידה עם הפרמטרים ומערימות קשיים, לכן מומלץ לא לוותר ולפנות אל עורך דין לביטוח סיעודי אשר יאבק עבורכם מול חברת הביטוח.
ביטוח סיעודי פרטי או ביטוח סיעודי דרך קופות החולים
כיום, כמעט כל קופות החולים מציעות לחבריהם ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח חיצוניות. ביטוח סיעודי הינו "צו ירושה" אשר נועדה לסייע לסביבתו הקרובה של האדם הסיעודי אשר אינו מתפקד.כמו כן, הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים לרוב מוגבל ל-5 שנים בלבד בשונה מביטוחים סיעודיים פרטיים אשר יכולים להגיע לתנאי זכאות של עד 10 שנים.
מומלץ להיוועץ עם סוכן ביטוח מקצועי על מנת שיראה שאתם מבוטחים בביטוח סיעודי בצורה אשר לא תפגע בכיסכם ובזכויותיכם.תשלום קצבת סיעוד מהביטוח הלאומי אינו חוסם את קבלת גמלת הסיעוד מהפוליסה דרך קופת החולים או הפוליסה הפרטית.
לעיתים קרובות מבוטח אשר נקלע למצב סיעודי אינו זוכה לשיתוף פעולה מצד חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח וזאת לרוב בשל טענות של אי גילוי פרטים מהותיים טרם תחילת הפוליסה או בגין מחלוקת על תנאי הזכאות והמצב הסיעודי המזכה.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
- משרד עו"ד שי סולטן מתמחה במשפט מסחרי, ליקויי בניה ובדיני ביטוח ונזיקין.
- האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.
- האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.
- אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.
שאלות ותשובות
ככלל, כל אדם שמצבו מוגדר כסיעודי זכאי לקבל תמיכה סיעודית. הזכאות לסיעוד ניתנת כחלק מפוליסת ביטוח סיעוד, שכל אדם בעל ביטוח משלם לאורך כל חייו. עם זאת, ועל אף הזכאות האינהרנטית לתמיכה סיעודית ולקצבת סיעוד, חברות הביטוח נוטות פעמים רבות לדחות בקשות אלו בנימוקים שונים ומשונים.
תביעות סיעוד יהיו רלוונטיות כאשר אדם מוגדר כאדם סיעודי, ולפיכך יש לו זכאות לקבל תמיכה סיעודית או קצבת סיעוד, אך חברת הביטוח שלו מסרבת להעניק לו את הסיוע הנדרש. אלו מקרים בהם חברות הביטוח מעוניינות לחסוך את הכספים שעליהן לשלם, ולכן מתנערות מחבותן כלפי המבוטחים שלהן.
על מנת לקבל קצבת סיעוד, חברות הביטוח בוחנות שישה קריטריונים: יכולת קימה ושכיבה, יכולת רחצה, יכולת ניידות, יכולת לבוש (לבישה ופשיטה של הבגדים באופן עצמאי), יכולת אכילה ושתייה ויכולת שליטה על סוגרים. במקרים רבים חברות הביטוח מחמירות עם הקריטריונים ומערימות קשיים שלא לצורך, על מנת לנסות ולחמוק מתשלום הקצבה.
עורך דין תביעות סיעוד עוסק באופן יום יומי אל מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח השונות, כך שהוא מכיר לעומק את השחקנים במגרש ואת דרכי ההתמודדות מולם. הסתייעות בעורך דין מקצועי מעלה לאין שיעור את הסיכוי לקבלת קצבת הסיעוד, ואת היכולת למצות את מלוא הזכויות שלכם.
