במסגרת הליך מימוש הזכויות שלנו מול ביטוח לאומי, פעמים רבות עלינו להתייצב בפני ועדה רפואית של ביטוח לאומי. לא תמיד התובעים מבינים מהן ההשלכות של החלטות הוועדה וכיצד אפשר בדיוק להיערך לקראתה בכדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר. בדיוק לשם כך הכנו את המדריך המקיף בנושא
מהו הליך התביעה מול ביטוח לאומי?
ביטוח לאומי הוא הגוף המדיני האחראי על רשת הביטחון הכלכלית המגיעה לאוכלוסיות שונות בישראל ובכדי לממש את הזכויות המגיעות לנו מביטוח לאומי, עלינו להגיש תביעה בהתאם עם עורך דין מקצועי ומנוסה בתחום – עו"ד שי סולטן.
במסגרת הליך התביעה מול ביטוח לאומי, חשוב לפעול בצורה נכונה ומסודרת, במטרה למנוע עיכובים מיותרים ואף מקרים של דחיית התביעה. כך, בעת הגשת תביעה לביטוח לאומי יש להקפיד על השלבים הבאים:
תיעוד רפואי
בשלב הראשון, חשוב לדאוג לתיעוד מלא ומפורט של האירוע בגינו אתם מתכוונים להגיש תביעה ובדגש על המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, שתומכים בטענות שלכם ומעידים על מצבכם הרפואי ומידת ההשפעה של האירוע על שגרת החיים שלכם.
הגשת התביעה
את התביעה יש להגיש באמצעות טופס תביעה ייעודי של ביטוח לאומי, אותו תוכלו למצוא באחד מסניפי ביטוח לאומי או באופן מקוון באתר ביטוח לאומי. בטופס התביעה תצטרכו למלא פרטים אישיים ופירוט מלא של אירוע התביעה, כשאל טופס התביעה יש לצרף מסמכים נוספים, כמו מסמכים רפואיים ומסמכים הנוגעים להכנסות ופרטים חשבון הבנק שלכם.
ועדה רפואית
בחלק מהתביעות ייתכן ותקבלו זימון להתייצב בפני ועדה רפואית, שתבחן היטב את המסמכים הרפואיים שצירפתם אל התביעה ובמקרים מסוימים, אף תבקש לערוך בדיקות יזומות מטעם רופאים מומחים של ביטוח לאומי, במטרה לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית המגיעים לכם ו/או את דרגת אי כושר העבודה במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה, אותן מומלץ להגיש באמצעות עו"ד אובדן כושר עבודה.
קבלת החלטה
לאחר בדיקת תנאי הזכאות, המסמכים השונים וקביעת ועדה רפואית ביטוח לאומי, תתקבל ההחלטה הסופית בנוגע לתביעה, כשהודעה בדבר אישור התביעה או דחייתה תישלח אל התובע בדואר, בצירוף דוח ועדה רפואית.
באילו תביעות ביטוח לאומי נקבל זימון להתייצב בפני ועדה רפואית ביטוח לאומי?
לא כל תביעה לביטוח לאומי דורשת זימון לוועדה רפואית, אך כפי שהזכרנו לעיל, קיימת אפשרות שהתובע יתבקש להתייצב בפני ועדה רפואית כחלק מהליך התביעה ובירור תנאי הזכאות. כך, בין התביעות המרכזיות בגינן יידרש התובע להתייצב בפני ועדה רפואית נמצאות:
תביעות לנכות כללית
תהליך שבו המבוטח מבקש להכיר במצבו הבריאותי כגורם המונע ממנו לעבוד או שבגינו הוא מתפקד באופן חלקי בלבד. הוועדה הרפואית בודקת את מצבו הרפואי של התובע ומקבעת את אחוזי הנכות לפי דרגת הפגיעה בתפקודו. הוועדה יכולה להתבסס על בדיקות רפואיות, תיעוד רפואי קיים, או הפניות להמשך טיפולים או בדיקות. קביעת הנכות תוכל להוביל להכרה בזכאות לקבלת קצבאות נכות כללית.
תביעות אובדן כושר עבודה
תביעות אובדן כושר עבודה מתקיימות כאשר אדם לא מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו בשל פציעה או מחלה. הוועדה הרפואית בודקת את כושר העבודה של התובע, ומסווגת את מצבו הרפואי תוך שימת דגש על השפעת אובדן כושר העבודה בהתייחס לעבודתו הספציפית של התובע. אם הוועדה קובעת כי התובע אינו מסוגל לבצע את עבודתו הרגילה או עבודה אחרת בשוק העבודה, הוא עשוי לקבל תשלומים כמו דמי פגיעה בעבודה או קצבאות אובדן כושר עבודה.
מהי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי?
ועדה רפואית של ביטוח לאומי היא גוף מקצועי המורכב מרופאים מומחים בתחומים שונים (אור,ופד, נוירולוג, פסיכיאטר ועוד). תפקידה של הוועדה להעריך את מצבו הרפואי של התובע ולקבוע את דרגת הנכות או אובדן כושר העבודה שלו. הוועדה פועלת בהתאם לחוקי ביטוח לאומי ומיועדת לפסוק בנוגע לזכאותו של התובע להטבות כמו קצבאות נכות, שירותים מיוחדים או פיצויים בעקבות תאונה או פגיעה בעבודה.
לאחר הבדיקה, הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות הרפואית של התובע, אשר ישפיעו על זכאותו לקצבאות. הוועדה שוקלת את כל המידע הרפואי שנמסר לה, כולל חוות דעת רפואיות, בדיקות ותנאי העבודה של התובע, כשההחלטה הסופית ניתנת בדרך כלל בתוך 30 ימים ממועד הוועדה.
ערעור על החלטת ועדה רפואית
ככל והתובע אינו שבע רצון מהחלטת הוועדה הרפואית, הרי שעומדת בפניו האפשרות להגיש ערעור על החלטת הוועדה, ערעור אותו יש להגיש תוף פרק זמן של 60 ימים ממועד ההחלטה הראשון. בתהליך הערעור יבחן גוף רפואי נוסף את התביעה והממצאים של הוועדה הראשונה וייתן את החלטתו תוך כמה חודשים.
עורך דין ביטוח לאומי – כך תשיגו את התוצאות הטובות ביותר
ניתן להבין אם כן, כי להחלטות הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי קיים קשר ישיר עם מידת הזכאות שלנו למימוש הזכויות המגיעות לנו מביטוח לאומי ולכן, חשוב להיערך בהתאם לקראת מועד הזימון שנקבע לכם להתייצב בפני הוועדה ולפנות לשירותיו של עו"ד ביטוח לאומי מקצועי, בדיוק כפי שפונים לשירותיו של עו"ד נזיקין לפני הגשת תביעת נזיקין.
למשרדנו, משרד עו"ד שי סולטן, שנות ניסיון רבות בתחום תביעות ביטוח לאומי וככל ואתם מתעתדים להגיש תביעה כנגד ביטוח לאומי, אנו מזמינים אתכם ליצור קשר ולקבוע איתנו פגישת ייעוץ ראשונית ולהבין מהן הדרכים המומלצות ביותר עבורכם להיערך לקראת הוועדה, כך שתוכלו להשיג את התוצאות הטובות ביותר למקרה שלכם.
שאלות ותשובות בנושא מהי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי
ועדה רפואית ביטוח לאומי היא גוף מקצועי, המורכב מרופאים מומחים בתחומים שונים, שנועד להעריך את מצבו הרפואי של התובע ולקבוע את דרגת הנכות או אובדן כושר העבודה שלו. במסגרת תפקידה של הוועדה, ייקבעו אחוזי הנכות המגיעים לתובע וכן דרגת אי כושר העבודה ובהתאם לכך, תיקבע מידת הזכאות של התובע למימוש הזכויות המגיעות לו מביטוח לאומי.
לא כל תביעה לביטוח לאומי דורשת זימון לוועדה רפואית, כשהתביעות המרכזיות בגינן התובע יצטרך להתייצב בפני הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי הן תביעות נכות כללית ותביעות אובדן כושר עבודה, במסגרתן הוועדה תבחן את המסמכים הרפואיים, מצבו הרפואי ודרגת הפגיעה באופן תפקודו השוטף.
כדאי לדעת כי במידה והחלטת הוועדה הרפואית אינה תואמת את הציפיות של המבוטח, הרי שהמבוטח רשאי להגיש ערעור לוועדה רפואית לעררים וזאת תוך פרק זמן של 60 יום ממועד קבלת החלטת הוועדה הראשונה.
להחלטת הוועדה הרפואית קיימת השפעה ישירה על קביעת מידת הזכאות שלכם לקבלת פיצויים ו/או קצבאות מביטוח לאומי ובאיזה סכומים ולכן, חשוב להיערך בהתאם לקראת מועד הזימון שנקבע לכם להתייצב בפני הוועדה. במסגרת ההיערכות המוקדמת לקראת התייצבותכם בפני הוועדה, חשוב ומומלץ לפנות לשירותיו של עורך דין ביטוח לאומי מומחה ומנוסה בתחום, שיכוון וידריך אתכם כיצד בדיוק עליכם להציג את הדברים והממצאים הרפואיים, כך שתוכלו להשיג את התוצאות הטובות ביותר למקרה שלכם.
