הורות לילד על הספקטרום האוטיסטי היא מסע של אהבה אין-סופית, אך גם של התמודדות מתמדת, כשלצד האתגרים הרגשיים והטיפוליים, קיים גם נטל כלכלי כבד.
לצערי, אני פוגש הורים רבים שמגלים מאוחר מדי על זכותם להגיש תביעת סיעוד אוטיזם ולקבל תמיכה כלכלית משמעותית מחברות הביטוח, וכשהם סוף סוף מגישים את התביעה, הם נתקלים בהתנערות ודחיות מצדן.
זה לא אמור להיות ככה.
בואו נבין יחד מדוע אוטיזם מזכה בפיצוי סיעודי, מהן כל הזכויות המגיעות לכם, וכיצד פעולה נכונה בליווי משפטי יכולה להבטיח את עתידו הכלכלי של ילדכם.
מדוע אוטיזם מהווה עילה לתביעת סיעוד?
חברות הביטוח אוהבות להציג מצב סיעודי כתמונה של אדם קשיש, מרותק למיטה, שאינו מסוגל לבצע פעולות בסיסיות. הן משתמשות בטיעון הזה כדי לדחות תביעות של ילדים אוטיסטים, בטענה שהם הולכים, אוכלים ומתלבשים עצמאית. זוהי הטעיה.
הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסות הביטוח כוללת שני מצבים:
- אי-יכולת לבצע מספר פעולות יומיומיות (ADL) כמו לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על סוגרים ולהתנייד.
- "תשישות נפש" – מצב בו אדם זקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנה לעצמו או לסביבה, עקב ליקוי קוגניטיבי.
מי זכאי להגשת תביעת סיעוד אוטיזם?
ככלל, ביטוח סיעודי בא לאפשר קבלת פיצוי כספי עבור מבוטחים שהמצב הבריאותי שלהם מונע מהם את האפשרות לתפקד באופן עצמאי ללא עזרת הזולת.
הביטוחים הסיעודיים משווקים כיום על ידי קופות החולים בישראל, כאשר המבוטחים מצטרפים לפוליסת ביטוח קולקטיבית, שנועדה לאפשר להם לקבל תגמולי ביטוח חודשיים במשך עד 5 שנים, בקרות אירוע ביטוחי.
אולם כאשר תביעות ביטוח סיעודי מוגשות על רקע אוטיזם, המבוטחים ובני משפחתם נתקלים לא אחת בסירוב מצד חברות הביטוח, אשר טוענות כי המבוטח אינו בהכרח עונה על ההגדרה של אדם במצב "סיעודי", אשר מאפיינת בעיקר אנשים בגיל זקנה הזקוקים להשגחה קבועה בעקבות ירידה ברמה התפקוד היומיומי שלהם.
לעומת זאת, כאשר מדובר בילדים או אנשים צעירים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי, קשה יותר להוכיח לחברת הביטוח את ההצדקה להגשת תביעת סיעוד.
יחד עם זאת, חשוב לדעת שגם במידה וילד בעל אוטיזם מסוגל לבצע פעולות בסיסיות רבות בכוחות עצמו (כמו שתיה, לבישת בגדים או הליכה לשירותים), הוא עדיין יכול להיחשב כסיעודי, לאור תלותו הקבועה בבני משפחתו והצורך בהשגחה צמודה שלהם.
לכן גם הורים לילדים אוטיסטיים זכאים להגיש תביעת סיעוד אוטיזם לשם קבלת תגמולים מהביטוח הסיעודי.
עורך דין שי סולטן
- נזקי רכוש
- נזילות ונזקי מים
- סכסוכי שכנים
- ליקויי בניה
- תאונות
- נזקי רכב
- ועוד...
|
🔔 שימו לב הגדרת "תשישות נפש" היא המפתח להצלחת תביעת סיעוד אוטיזם. ילד על הספקטרום, גם אם הוא עצמאי פיזית, זקוק להשגחה צמודה כמעט בכל רגע. הוא עלול לברוח לכביש, להיפגע מחוסר הבנה של סיטואציות חברתיות, או לחוות קשיים תחושתיים המובילים להתנהגות מסכנת. הצורך בהשגחה מתמדת הוא הליבה של המצב הסיעודי במקרה של אוטיזם. |
לאילו זכויות זכאיות משפחות עם ילדים על הרצף האוטיסטי?
להלן הזכויות שלהן זכאיות משפחות ובהן ילד המתמודד עם אוטיזם:
- זכויות במוסד לביטוח לאומי – הורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאים לקבל מהביטוח הלאומי קצבת ילד נכה (בסך 3,694 ש"ח לחודש – נכון ל-2025). בנוסף לכך, תתאפשר קבלת קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) עבור ילד עם אוטיזם שהוכר כבעל 40% נכות רפואית.
- הטבות שונות והנחות בתשלום חשבונות – הורים לילד על הרצף האוטיסטי זכאים לקבל הנחה בתשלומי הארנונה וחשבונות החשמל, היתר להעסקת עובד סיעוד זר, פטור מתשלום דמי חבר בקופת החולים, אפשרות לקבלת תו חניה לנכה, ו- 2 נקודות זיכוי במס הכנסה.
- זכויות בביטוח הסיעודי – כל ילד אשר צורף לפוליסת הביטוח הסיעודי באחת מקופות החולים בארץ (עד גיל 18 – ההצטרפות היא ללא עלות), או שהוריו רכשו עבורו ביטוח סיעוד פרטי באחת מחברות הביטוח בעת שנולד או בסמוך לכך, והוא אובחן על הרצף האוטיסטי, יהיה זכאי להגשת תביעת סיעוד אוטיזם לשם קבלת תגמולי ביטוח מהמבטחת.
ריכזתי עבורכם בטבלה את הגורמים המרכזיים והזכויות שניתן לקבל מהם:
| הגורם | הזכות / ההטבה |
| המוסד לביטוח לאומי | קצבת ילד נכה (הסכום מתעדכן ונע בין כ-1,880 ש"ח ל-8,828 ש"ח, תלוי ברמת הזכאות והתוספות). |
| חברות הביטוח וקופות החולים | תגמולי ביטוח סיעודי מפוליסה פרטית או דרך קופת החולים. |
| רשות המיסים | 2 נקודות זיכוי במס הכנסה, המעניקות הקלה משמעותית בנטל המס. |
| רשויות מקומיות | הנחה בארנונה, לעיתים גם בחשבונות מים. |
| משרד התחבורה | תו נכה לרכב, המקל על הניידות וההגעה לטיפולים. |
|
⚠ מוקש לפניך ⚠ מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד על רקע אוטיזם? חברות הביטוח משתמשות באסטרטגיה של התשה כדי לדחות תביעות על בסיס טענות שקל להפריך עם הליווי הנכון:
|
מה עושים כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד אוטיזם?
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, פנייה לעורך דין תביעות ביטוח סיעוד ילדים היא הצעד הנכון. הוא יבצע מספר פעולות חשובות כדי להוכיח שהתביעה רלוונטית ותקפה. כך דלוגמה, פעילותנו כעו"ד תביעות סיעוד אוטיזם במשרד עו"ד שי סולטן כוללת:
- ניתוח מקצועי של הפוליסה והדחייה.
- בניית תיק ראיות מוצק הכולל חוות דעת מומחים, מסמכים רפואיים, ואת "הסיפור התפקודי" של ילדכם.
- ניהול משא ומתן ישיר מול המחלקה המשפטית של חברת הביטוח, מה שלעיתים קרובות מוביל לפשרה ללא הגעה לבית משפט.
- הגשת תביעה משפטית וניהול המאבק בערכאות, תוך הוכחת חוסר תום הלב של המבטחת.
חשוב לדעת: מאז 2017, בעקבות פסיקות משמעותיות והוראה של המפקחת על הביטוח, חברות הביטוח אינן יכולות לדחות תביעות בפוליסות של קופות החולים בטענה שהאוטיזם אובחן לפני גיל 3. ידע משפטי זה הוא כלי רב עוצמה במאבק מולן.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
סיכויי ההצלחה בתביעת סיעוד אוטיזם
הקשיים שחברות הביטוח נוהגות להערים על הורים המגישים תביעת ביטוח סיעוד אוטיזם, גורמים בהרבה מהמקרים לתובעים להתייאש. חברות הביטוח מנצלות את רתיעתם של התובעים מפני העימות עמן לצד הקושי של האדם מן היישוב להוכיח כי ילדו הוא בעל צרכים סיעודיים חרף יכולתו לבצע פעולות מסוימות בכוחות עצמו.
כך המבטחות נמנעות מתשלום תגמולי הביטוח שלהם זכאים הורים לילדים אוטיסטיים מעצם היותם של ילדיהם זקוקים להשגחה צמודה.
תפקידו של עו"ד המסייע להורים לפנות להליכים משפטיים למימוש זכויותיהם, הוא להוכיח כי חברת הביטוח פעלה באופן המעיד על חוסר תום לב בכך שדחתה את תביעת הסיעוד שהוגשה בגין הילד האוטיסט.
באופן זה ניתן ברבים מהמקרים להפוך את החלטת המבטחת על פיה ולעיתים אף מבלי להגיע עד כתליו של בית המשפט.
למותר לציין בהקשר זה, כי חברות הביטוח אינן ממהרות לדחות תביעות סיעוד אוטיזם כאשר הן מוגשות בעזרת עורך דין מייצג. מכאן ששווה לשקול את האפשרות להסתייע בעורך הדין כבר מהשלבים ההתחלתיים של הגשת תביעת הסיעוד בגין הילד/ה בעל/ת הצרכים המיוחדים.
לילד שלכם מגיע לקבל סיוע מקסימלי וגם לכם, אני כאן בשבילכם ואין לי שום כוונה לוותר
חברות הביטוח בונות על כך שתתייאשו. אני, שי סולטן, כאן כדי להבטיח שזה לא יקרה. הגשת תביעת סיעוד אוטיזם בליווי מקצועי מהשלב הראשון מגדילה משמעותית את סיכויי ההצלחה ומעבירה מסר ברור לחברת הביטוח: אתם לא לבד, ויש מי שנלחם עבורכם.
הסיוע הכלכלי הזה יכול לשנות את חיי ילדכם – לממן טיפולים מקדמים, עזרה מקצועית וליצור עבורו עתיד בטוח יותר. צרו איתי קשר עוד היום, ובואו נבטיח יחד את הזכויות המגיעות לו.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא הגשת תביעת סיעוד אוטיזם
להלן שאלות ותשובות נפוצות שעולות לעיתים מזומנות בהקשר להגשת תביעת סיעוד אוטיזם:
הוריהם של ילדים על הספקטרום האוטיסטי שזקוקים להשגחה צמודה כמו גם לסיוע ועזרה קבועים, יוכלו להגיש תביעה לחברת הביטוח שבה הילד מבוטח בביטוח סיעודי, על מנת לקבל תגמולי סיעוד.
זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי סיעוד נבחנת על פי תנאי הפוליסה הספציפית של הילד. אולם ככלל, הפיצוי הכספי עשוי להגיע עד מאות אלפי ש"ח, בכפוף למצב הילד ולצרכיו המיוחדים.
חברות הביטוח לעולם אינן ממהרות לשלם למבוטחיהן את תגמולי הביטוח שלהם, גם כאשר מדובר בתביעות סיעוד מוצדקות. רק בעזרתו של עורך דין הבקיא בתחום של ביטוחי הסיעוד בכלל, וליווי של ילדים על הספקטרום האוטיסטי באופן ספציפי, ניתן למצות את זכויות הילד והוריו בפוליסת הסיעוד.
משרד עו"ד שי סולטן מתמחה בליווי תביעות סיעוד של משפחות עם ילדים על הרצף ומימוש זכויות רפואיות וביטוחיות מול חברות הביטוח, הביטוח הלאומי והרשויות השונות. נשמח לספק גם לכם ייעוץ משפטי פרטני ודיסקרטי ללא התחייבות.
