תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

הורים לילדים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי, לא בהכרח מודעים תמיד לזכויות השונות וההטבות שבאפשרותם לקבל כדי לספק מענה מיטבי לצרכים המיוחדים של ילדיהם ולהתמודד על נקלה עם גידולם, גם במישור הכלכלי. לא אחת, מגלים הורים אלו אודות זכותם להגשת תביעה סיעודית לשם קבלת תגמולי ביטוח, רק בדיעבד. אולם למרבה הצער, ברבים מהמקרים הללו, חברת הביטוח מתנערת מחבותה כלפיהם בתואנות שונות. לכן המאמר הבא יוקדש לסקירת הזכויות הסיעודיות של הורים לילדים בעלי אוטיזם והדרך למיצוי הזכויות הללו בהגשת תביעת סיעוד אוטיזם.

מי זכאי להגשת תביעת סיעוד אוטיזם?

ככלל, ביטוח סיעודי בא לאפשר קבלת פיצוי כספי עבור מבוטחים שהמצב הבריאותי שלהם מונע מהם את האפשרות לתפקד באופן עצמאי ללא עזרת הזולת. הביטוחים הסיעודיים משווקים כיום על ידי קופות החולים בישראל, כאשר המבוטחים מצטרפים לפוליסת ביטוח קולקטיבית, שנועדה לאפשר להם לקבל תגמולי ביטוח חודשיים במשך עד 5 שנים, בקרות אירוע ביטוחי.

אולם כאשר תביעות ביטוח סיעודי מוגשות על רקע אוטיזם, המבוטחים ובני משפחתם נתקלים לא אחת בסירוב מצד חברות הביטוח, אשר טוענות כי המבוטח אינו בהכרח עונה על ההגדרה של אדם במצב "סיעודי", אשר מאפיינת בעיקר אנשים בגיל זקנה הזקוקים להשגחה קבועה בעקבות ירידה ברמה התפקוד היומיומי שלהם. לעומת זאת, כאשר מדובר בילדים או אנשים צעירים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי, קשה יותר להוכיח לחברת הביטוח את ההצדקה להגשת תביעת סיעוד. 

יחד עם זאת, חשוב לדעת שגם במידה וילד בעל אוטיזם מסוגל לבצע פעולות בסיסיות רבות בכוחות עצמו (כמו שתיה, לבישת בגדים או הליכה לשירותים), הוא עדיין יכול להיחשב כסיעודי, לאור תלותו הקבועה בבני משפחתו והצורך בהשגחה צמודה שלהם. לכן גם הורים לילדים אוטיסטיים זכאים להגיש תביעת סיעוד אוטיזם לשם קבלת תגמולים מהביטוח הסיעודי.

 

לאילו זכויות זכאיות משפחות עם ילדים על הרצף האוטיסטי?

להלן הזכויות שלהן זכאיות משפחות ובהן ילד המתמודד עם אוטיזם:

  • זכויות במוסד לביטוח לאומי – הורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאים לקבל מהביטוח הלאומי קצבת ילד נכה (בסך 3,000 ש"ח לחודש – נכון לינואר 2022). בנוסף לכך, תתאפשר קבלת קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) עבור ילד עם אוטיזם שהוכר כבעל 40% נכות רפואית.
  • הטבות שונות והנחות בתשלום חשבונות – הורים לילד על הרצף האוטיסטי זכאים לקבל הנחה בתשלומי הארנונה וחשבונות החשמל, היתר להעסקת עובד סיעוד זר, פטור מתשלום דמי חבר בקופת החולים, אפשרות לקבלת תו חניה לנכה, ו- 2 נקודות זיכוי במס הכנסה.
  • זכויות בביטוח הסיעודי – כל ילד אשר צורף לפוליסת הביטוח הסיעודי באחת מקופות החולים בארץ (עד גיל 18 – ההצטרפות היא ללא עלות), או שהוריו רכשו עבורו ביטוח סיעוד פרטי באחת מחברות הביטוח בעת שנולד או בסמוך לכך, והוא אובחן על הרצף האוטיסטי, יהיה זכאי להגשת תביעת סיעוד אוטיזם לשם קבלת תגמולי ביטוח מהמבטחת.

 

הנסיבות שבהן תביעת סיעוד אוטיזם עלולה להידחות

על מנת שתביעת סיעוד לאוטיזם תתקבל, חברת הביטוח עשויה לדרוש מהורי הילד בעל האוטיזם, להמחיש לה כיצד באה לידי ביטוי הסיעודיות בתפקודו של הילד בשגרה ובאילו מצבים בדיוק. מדובר בהסבר שלהורים לא תמיד קל לספק למבטחת, לאור העובדה שרובם אינם מגיעים מתחום הביטוח או התפתחות הילד. כך נוצר מצב שבו חברות הביטוח מסרבות להכיר בילדים אוטיסטים כמי שזקוקים לתמיכה סיעודית ולכן דוחים את תביעת הסיעוד שהוגשה עבורם על הסף.

עוד שי סולטן תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

מה עושים כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד אוטיזם?

היה והגשתם תביעה סיעודית אוטיזם לחברת הביטוח שבה ילדכם מבוטח בביטוח סיעודי פרטי, או שהגשתם תביעת סיעוד לקופת החולים של הילד – והמבטחת דחתה את תביעתכם, עליכם לפנות לעורך דין שמתמחה בליווי של תביעות ביטוח ובמימוש זכויות ביטוחיות ורפואיות.

בעזרת עורך דין עם התמחות כזו, תוכלו לערער על החלטת המבטחת באמצעות הגשת תביעה לבית משפט. יחד עם זאת, ישנם מקרים לא מעטים בהם השגת הפיצוי הסיעודי מתאפשרת גם ללא הצורך בהגעה לערכאות, אלא בדרך של השגת פשרה עם עורכי דינן של חברת הביטוח.

 

סיכויי ההצלחה בתביעת סיעוד אוטיזם

הקשיים שחברות הביטוח נוהגות להערים על הורים המגישים תביעת ביטוח סיעוד אוטיזם, גורמים בהרבה מהמקרים לתובעים להתייאש. חברות הביטוח מנצלות את רתיעתם של התובעים מפני העימות עמן לצד הקושי של האדם מן היישוב להוכיח כי ילדו הוא בעל צרכים סיעודיים חרף יכולתו לבצע פעולות מסוימות בכוחות עצמו. כך המבטחות נמנעות מתשלום תגמולי הביטוח שלהם זכאים הורים לילדים אוטיסטיים מעצם היותם של ילדיהם זקוקים להשגחה צמודה.

תפקידו של עו"ד המסייע להורים לפנות להליכים משפטיים למימוש זכויותיהם, הוא להוכיח כי חברת הביטוח פעלה באופן המעיד על חוסר תום לב בכך שדחתה את תביעת הסיעוד שהוגשה בגין הילד האוטיסט. באופן זה ניתן ברבים מהמקרים להפוך את החלטת המבטחת על פיה ולעיתים אף מבלי להגיע עד כתליו של בית המשפט. 

למותר לציין בהקשר זה, כי חברות הביטוח אינן ממהרות לדחות תביעות סיעוד אוטיזם כאשר הן מוגשות בעזרת עורך דין מייצג. מכאן ששווה לשקול את האפשרות להסתייע בעורך הדין כבר מהשלבים ההתחלתיים של הגשת תביעת הסיעוד בגין הילד/ה בעל/ת הצרכים המיוחדים.

תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

שינויים עדכניים בפסיקה בתחום תביעות סיעוד אוטיזם

עד שנת 2017, חברות ביטוח דחו תביעות סיעוד אוטיזם רבות בטענה שהביטוח הסיעודי אינו מכסה ילדים שהאוטיזם אובחן אצלם לפני הגיעם לגיל 3. אולם ביולי 2017, התרחש בישראל שינוי חוקי בעקבות פסקי דין שהתקבלו בהקשר זה. ההלכה הפסוקה במקרים של תביעות ביטוח סיעודי שנדחו מפאת הגיל בו אובחן האוטיזם בילד, הובילה לכניסתה לתוקף של הוראה מצד המפקחת על הביטוח דאז, שעל פיה על ילדים בישראל יחול כיסוי ביטוחי סיעודי מטעם קופת החולים שלהם באופן אוטומטי, וללא תלות במועד אבחון הבעיה אצלם.

 

ילדכם סובל מאוטיזם? תבעו את זכויותיכם מהביטוח הסיעודי

עו"ד שי סולטן הינו סגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין ומתמחה במשפט מסחרי ובדיני ביטוח ונזיקין.

  • האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.
  • האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.
  • אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.

 

שאלות ותשובות נפוצות בנושא הגשת תביעת סיעוד אוטיזם

להלן שאלות ותשובות נפוצות שעולות לעיתים מזומנות בהקשר להגשת תביעת סיעוד אוטיזם:

הוריהם של ילדים על הספקטרום האוטיסטי שזקוקים להשגחה צמודה כמו גם לסיוע ועזרה קבועים, יוכלו להגיש תביעה לחברת הביטוח שבה הילד מבוטח בביטוח סיעודי, על מנת לקבל תגמולי סיעוד.

זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי סיעוד נבחנת על פי תנאי הפוליסה הספציפית של הילד. אולם ככלל, הפיצוי הכספי עשוי להגיע עד מאות אלפי ש"ח, בכפוף למצב הילד ולצרכיו המיוחדים.

חברות הביטוח לעולם אינן ממהרות לשלם למבוטחיהן את תגמולי הביטוח שלהם, גם כאשר מדובר בתביעות סיעוד מוצדקות. רק בעזרתו של עורך דין הבקיא בתחום של ביטוחי הסיעוד בכלל, וליווי של ילדים על הספקטרום האוטיסטי באופן ספציפי, ניתן למצות את זכויות הילד והוריו בפוליסת הסיעוד.

משרד עו"ד שי סולטן מתמחה בליווי תביעות סיעוד של משפחות עם ילדים על הרצף ומימוש זכויות רפואיות וביטוחיות מול חברות הביטוח, הביטוח הלאומי והרשויות השונות. נשמח לספק גם לכם ייעוץ משפטי פרטני ודיסקרטי ללא התחייבות.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?