תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

לעיתים על רקע העובדה כי הילד הנמצא על הרצף האוטיסטי, מתפקד ברמות שונות, הורים רבים נוטים לטעות בהסבר או בתיאור קושי הילד. כל זאת ועוד בכתבה זו.

במקרה של ילד עם אוטיזם ניתן לקבל קצבה חודשית מחברת הביטוח למי שמבוטח בביטוח סיעודי. ילדים אשר נמצאים על הספקטרום האוטיסטי (אוטיזם, אספרגר, PDD) וכן ילדים הסובלים מבעיות רפואיות אחרות הקשורות לפגיעה קוגניטיבית כמו אפילפסיה, שיתוק מוחין, מוגבלות שכלית ועוד, זכאים לקצבת ילד נכה בביטוח הלאומי וכן לקצבת סיעוד מחברות הביטוח דרך קופות החולים או בפוליסות פרטיות. ביטוח סיעודי אוטיזם נועד בדיוק למצבים אלה.

 

כיסוי לביטוח סיעודי לילדים עם אוטיזם במסגרת הביטוחים של קופות החולים

ביטוח סיעודי הינו ביטוח אשר נועד לסייע למי אשר מצבו איננו מאפשר לו לתפקד באופן עצמאי, ללא סיוע מהזולת. ככלל, ילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי בחינם, דרך הצטרפות לביטוח סיעודי (קולקטיבי) אשר מציעות קופות החולים למבוטחים. 

תביעה לגמלת סיעוד יכולה להיות מוגשת על ידי מבקש הגמלה, בן משפחתו, אפוטרופוס שלו וכן עובד סוציאלי. התביעה מוגשת באמצעות מילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד, חומר רפואי אודות מצב התלוי ומסמכים נוספים המעידים על המצב הסיעודי. 

 

דחיית תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם

לרוב, תביעות סיעוד של ילדים על הרצף האוטיסטי הן בעלות סיכוי גבוה להידחות שכן במקרים רבים הילד מסוגל פיזית לבצע את פעולות היומיום ומבחינת חברות הביטוח הוא אינו עונה על הגדרת המושג סיעודי כפי שמופיע בפוליסה.

כמובן שעורך דין תביעות סיעוד אוטיזם יגיד לכם שחברת הביטוח שוגה ולא בהכרח "בתום לב", שכן אולי הילד מסוגל לבצע פעולות בסיסיות ביום יום אך מבחינה קוגנטיבית אותו ילד אינו מבין אילו פעולות לבצע ביומיום (כמו להתלבש, להתרחץ, ללכת לשירותים לבד וכו') ולכן הטענה כי הוא מסוגל לבצע את הפעולות אינה רלוונטית כלל במקרה שקוגנטיבית הילד אינו מודע לסביבתו.

 

תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם – טעויות נפוצות

לעיתים על רקע העובדה כי הילד הנמצא על הרצף האוטיסטי, מתפקד ברמות שונות, הורים רבים נוטים לטעות בהסבר או בתיאור של קושי הילד. בנוסף, חברות הביטוח מחילות על ילדים על הרצף האוטיסטי מבחני עמידה בפוליסה כמו כלל האוכלוסייה.

השילוב בין חוסר הידע של ההורים, לבין חוסר שיתוף הפעולה של חברות הביטוח, מביא לצערנו למקרים בהם חברות הביטוח מסרבות להכיר בילד כסיעודי.

 

זכויות ביטוח סיעודי אוטיזם

נביא לפניכם, מספר זכויות נפוצות למי שנמצא על הרצף האוטיסטי ואשר עונה להגדרה סיעודי אוטיזם:

  1. ביטוח לאומי – גמלת ילד נכה- קצבה בסך של כ – 2,300 ₪ לחודש.
  2. ביטוח לאומי – מי אשר אובחן כתלוי לחלוטין בעזרת הזולת- יהיה זכאי לקצבה נוספת של כ- 2,000 ש”ח לחודש.
  3. הנחות בארנונה, הנחות חשמל, תו חניה לילד נכה, 2 נקודות זכות במס הכנסה.

על-פי תנאי הפוליסה, תשולם גמלת סיעוד לילד, אשר עונה להגדרת “תשוש נפש” או שהוכח כי, אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת.

 

ילדך סובל מאוטיזם? תבע את זכויותיך מהביטוח הסיעודי

עו"ד שי סולטן הינו סגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין ומתמחה במשפט מסחרי ובדיני ביטוח ונזיקין.

  • האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.
  • האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.
  • אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.

תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?