עורך דין טרשת נפוצה – המדריך המלא לתביעות ביטוח מחלות קשות

התמודדות עם מחלת הטרשת הנפוצה (Multiple Sclerosis) מביאה עמה אתגרים בריאותיים, רגשיים וכלכליים כבדים. מדובר במחלה כרונית דלקתית קשה, בה מערכת החיסון פוגעת בתאי העצב בגוף. עלות הטיפול השוטף במחלה זו עשויה להיות גבוהה מאוד ולהשפיע ישירות על רמת החיים של החולה ושל בני משפחתו. במצבים אלו, פוליסת ביטוח "מחלות קשות" נועדה לספק עוגן כלכלי יציב באמצעות פיצוי כספי עם גילוי המחלה.

משרד עורכי דין שי סולטן מתמחה בייצוג מבוטחים בתביעות ביטוח, אובדן כושר עבודה, רשלנות רפואית ומחלות קשות. המשרד מעמיד לרשות לקוחותיו ניסיון משפטי ענף וידע רפואי במטרה להבטיח את מיצוי הזכויות המלא מול חברות הביטוח.

מהי טרשת נפוצה?

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית הפוגעת במערכת העצבים המרכזית. במקום לספק הגנה לגוף, מערכת החיסון תוקפת איברים ורקמות, ובפרט פוגעת במעטפת המיאלין המגנה על סיבי העצב. תסמיני המחלה עלולים להיות בלתי צפויים ולהשתנות משמעותית מחולה לחולה. בין התסמינים הנפוצים ניתן למנות:

• תחושת נימול וחולשה בגפיים.
• טשטוש בראייה.
• הפרעות בדיבור.
• חוסר יציבות בהליכה ועייפות.

הטיפול השוטף במחלה דורש לרוב משאבים רבים וכולל בין היתר טיפולים תרופתיים אינטנסיביים (כדורים, זריקות ועירויים), פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וליווי פסיכולוגי שיקומי.

כיצד מוגדרת טרשת נפוצה בפוליסות ביטוח מחלות קשות?

כדי לקבל את הפיצוי הכספי מחברת הביטוח, לא די בקבלת אבחנה כללית מהרופא המטפל. חברות הביטוח דורשות עמידה דווקנית בתנאים מוגדרים ונוקשים המפורטים בפוליסה (כפי שנקבע, למשל, בפוליסות תקניות של חברות הביטוח בישראל). על פי הגדרות הפוליסה, מבוטח ייחשב כזכאי לתגמולים בגין טרשת נפוצה רק אם יתקיימו התנאים הבאים (ראו חוזר ביטוח מחלות קשות):

• קיומה של דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר נוירולוגי שנמשך לפחות חודשיים.
• קיימת עדות קלינית ליותר מאירוע בודד אחד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפת המיאלין) במערכת העצבים המרכזית (מוח, חוט שדרה או עצב אופטי).
• כל אירוע קליני חייב להימשך לפחות 24 שעות, כאשר נדרש הפרש של יותר מחודש ימים בין אירוע לאירוע.
• נדרשת הוכחה אובייקטיבית באמצעות בדיקת M.R.I המצביעה על מספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים המרכזית.
• האבחנה הסופית חייבת להיקבע על ידי רופא נוירולוג מומחה.

מתי זכאים ומה מקבלים בתביעת מחלות קשות?

כאשר המבוטח עומד בתנאים ובהגדרות המחלה, הוא זכאי לקבל פיצוי כספי בסכום חד-פעמי, בהתאם לסכום הביטוח שנרכש מראש בפוליסה (החל מעשרות אלפי שקלים ועד למאות אלפים).

הפיצוי מועבר לרוב מיד לאחר אישור התביעה.

היתרון המרכזי בביטוח מחלות קשות הוא שאין כל צורך להציג קבלות, להוכיח הוצאות בפועל או לעבור טיפולים רפואיים פרטיים כדי לקבל את הכסף. עצם קבלת האבחנה שעומדת בתנאי הפוליסה מזכה בפיצוי.

מטרתו של תשלום זה היא לשמור על היציבות הפיננסית של התא המשפחתי לאור צמצום ההכנסות, ולאפשר לחולה לממן טיפולים, תרופות ועזרים רפואיים להם הוא זקוק, ללא מגבלות על אופן השימוש בכסף.

מדוע תביעות רבות נדחות על ידי חברות הביטוח?

תביעות רבות בגין מחלות קשות נדחות, ולעיתים קרובות הנימוקים קשורים לניסוחים משפטיים ורפואיים דקים:

• אי עמידה בהגדרת הפוליסה: חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה בטענה שהאירוע הנוירולוגי לא נמשך את 24 השעות הנדרשות, או שהחסר הנוירולוגי לא נמשך מינימום של חודשיים.
• מחלוקת על הממצאים הרפואיים: דחייה בטענה שאין בנמצא הוכחות חד-משמעיות בבדיקת ה-M.R.I לקיומם של מספר מוקדי פגיעה כנדרש.

מצב רפואי קודם" ותקופת אכשרה – המוקשים של חברות הביטוח

אחת המשוכות המרכזיות בתביעות ביטוח מחלות קשות היא התמודדות עם טענות חברת הביטוח בנוגע למועד פרוץ המחלה. ברוב פוליסות מחלות קשות מוגדרת "תקופת אכשרה" (לרוב של 90 הימים הראשונים מיום תחילת תוקפה של הפוליסה). חבות חברת הביטוח לתשלום הפיצוי תחול רק על מקרה ביטוח שאירע לאחר תום תקופה זו.

במקרים של טרשת נפוצה, שלעיתים מתפתחת בהדרגה, חברות הביטוח עשויות לנסות לדחות את התביעה בטענה שהתסמינים הראשוניים הופיעו טרם ההצטרפות לביטוח (מצב רפואי קודם) או במהלך תקופת האכשרה. תפקידו של עורך הדין הוא להוכיח, באמצעות המסמכים הרפואיים המדויקים (כגון מועד פענוח בדיקת ה-MRI וקביעת האבחנה הסופית על ידי נוירולוג מומחה ), כי מקרה הביטוח כפי שהוא מוגדר בפוליסה התגבש רק לאחר תום תקופת האכשרה.

למה חשוב לפנות לעורך דין טרשת נפוצה?

חברות הביטוח מתנהלות מול מבוטחיהן באמצעות סוללה של עורכי דין ורופאים מומחים. הגשת תביעה באופן עצמאי עלולה להוביל לדחייתה עקב חוסר היכרות עם הדקויות המשפטיות ואי צירוף המסמכים הרפואיים הנכונים. עורך דין המתמחה בביטוח ומחלות קשות יידע לנתח את התיק הרפואי שלכם, להתאים אותו להגדרות הנוקשות של הפוליסה, ולעבוד בתיאום עם רופאים נוירולוגים מומחים כדי לבסס את התביעה.

משרד עו"ד שי סולטן חרט על דגלו מתן ייצוג מקצועי וחסר פשרות. המשרד ילווה אתכם החל משלב איסוף החומר הרפואי, דרך ההתנהלות מול מחלקת התביעות של חברת הביטוח, ועד לייצוג בבית המשפט במידת הצורך, הכל במטרה למקסם את הפיצוי הכספי המגיע לכם.

בתביעות ביטוח פוליסות בריאות ומחלות קשות קיימת תקופת התיישנות של חמש שנים בלבד מיום קרות מקרה הביטוח, ולא 7 שנים כנהוג בתביעות אזרחיות רגילות (סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח).

אובחנתם בטרשת נפוצה? אל תישארו לבד במערכה המשפטית. צרו קשר עוד היום עם משרד עורכי דין שי סולטן להערכת סיכויי תביעתכם ללא התחייבות, ואנו נפעל במקצועיות כדי להשיג עבורכם את הפיצוי המקסימלי.