התמודדות עם מחלה קשה היא חוויה מאתגרת פיזית, רגשית וכלכלית. בנוסף לתסמינים הפיזיים ולעלויות הטיפול הקשורות למחלה, אנשים עם מחלות קשות עלולים גם להתמודד עם מחסומים בגישה לטיפול שהם צריכים. ביטוח הוא לעתים קרובות משאב מכריע עבור אנשים עם מחלות קשות, שכן הוא יכול לסייע בכיסוי עלויות הטיפול הרפואי, תרופות והוצאות אחרות הקשורות לניהול המחלה. עם זאת, התנהלות מול חברות הביטוח יכול להיות מורכב, ואנשים עם מחלות קשות עלולים להיתקל במכשולים בהשגת הכיסוי הדרוש להם. לאור כך, עורך דין מחלות קשות יכול לעזור לכם להתנהל מול המערכת, לייעץ לכם כיצד לפעול, ולוודא כי אתם מקבלים את הזכויות שמגיעות לכם בצורה מלאה.
אילו חלות קשות אשר מכוסות בביטוחים הבסיסיים?
בימינו אנו, קיימות מגוון רחב של מחלות קשות אשר יכולות להשפיע על החיים והבריאות שלנו באופן משמעותי. עם זאת, בדרך כלל כאשר מדברים על מחלות קשות, ישנה רשימה מצומצמת של המחלות הקשות הנפוצות, אשר נכנסות תחת כיסוי הביטוח הבסיסי כחובה חוקית לאור הוראת רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון:
- סוגים שונים של מחלת הסרטן.
- התקפי לב.
- שבץ מוחי.
- טרשת נפוצה.
- ניתוח מעקפים.
- ניתוח מסתמי לב.
- ליקוי בשריר הלב.
- ניתוח אבי העורקים.
מעבר לרשימת המחלות הבסיסיות, אשר מצויות בכל ביטוח, חברות ביטוח שונות מכניסות תחת הפוליסה שלהם מחלות אחרות ושונות. להלן רשימה של מחלות שכיחות המכוסות במרבית הפוליוסת (אנחנו ממליצים לבחון את ההצעה הפרטנית של כל פוליסה).
| אי ספיקת כליות | אי ספיקת כבד | איבוד או כריתה של איברים | סכרת נעורים |
| אילמות | התחרשות | עיוורון | פגיעה מוחית |
| שיתוק | פוליו | פרקינסון | כוויות |
| תרדמת (קומה) | ניוון שרירים | מחלות נפשיות מסוימות | השתלות אבירים |
| דלקת קרום המוח | אנמיה חמורה | גידול שפיר | מחלות ריאות |
תנאי הפוליסה של ביטוח בגין מחלות קשות
פוליסות אלו כוללות סעיפים מגבילים. לדוגמה, כמעט תמיד קיימת "תקופת אכשרה". זוהי תקופת המתנה, לרוב 90 יום מרגע ההצטרפות, אשר במהלכה גילוי מחלה לא יזכה בפיצוי. תנאי נפוץ נוסף הוא "תקופת הישרדות", שמשמעותו היא שהמבוטח נדרש להישאר בחיים פרק זמן מסוים לאחר האבחון, למשל 14 או 30 יום, כתנאי לקבלת הפיצוי החד פעמי. אי עמידה בתנאים אלו תוביל לדחיית התביעה באופן אוטומטי על ידי חברת הביטוח.
סוגיה מרכזית נוספת היא משך תקופת הביטוח. חשוב לדעת כי רוב הפוליסות לביטוח מחלות קשות אינן תקפות לכל החיים. הן מוגבלות בזמן ומסתיימות בהגיע המבוטח לגיל מסוים, לרוב גיל 75. גילוי המחלה לאחר תום תקופת הביטוח, כמובן, לא יאפשר קבלת פיצוי. מעבר לכך, אנו בוחנים בקפדנות את רשימת המחלות המדויקת בפוליסה ואת ההגדרות המשפטיות של כל מחלה. רשימה זו עשויה להשתנות בין חברה לחברה. במקרים רבים, תביעה נגד חברת ביטוח נדחית בטענה של אי גילוי מצב רפואי קודם (ראו בהמשך), או בטענה שהאבחון אינו תואם במדויק את הגדרת המחלה בפוליסה, מצב הדומה לעיתים לתביעות ביטוח סיעוד.
במסגרת הפוליסות הללו, לרוב, הפיצוי כל שנה פוחת בשיעור מסוים, עד לסיום הביטוח. למשל, אם מבוטח היה מקבל כמיליון שקלים בהינתן כניסת הפוליסה לתוקף בגיל 25, הוא יקבל סכום פחות כאשר הוא מגיע לגיל 50, בהתאם להפחתה הקבועה שסוכמה מראש.
התקיימות של מספר מחלות קשות
ישנן פוליסות אשר בהינתן שמבוטח חלה במחלה קשה מסוימת אשר פורטה ברשימה, הוא יקבל את כל זכויותיו, אך ימצה אותן. כלומר, לא יוכל לדרוש פיצוי נוסף בהמשך באם חזרה המחלה או שאובחנה מחלה קשה נוספת. לעומת זאת, קיימות פוליסות אשר מאפשרות לקבל פיצוי נוסף במקרה של הופעת המחלה בשנית או אבחון במחלה קשה נוספת.
יצוין כי קיימות פוליסות רבות אשר הסיווג בהן מחולק לקבוצות. בהתאם, אם התגלתה אצל מבוטח מחלה הנכללת בקבוצה ספציפית והוא קיבל פיצוי בהתקיים המחלה, הוא עדיין יכול להמשיך את פוליסת הביטוח באופן מצומצם יותר, עבור מחלקות אשר מסווגות בקבוצות אחרות. אם כי לרוב הפיצוי יהיה נמוך יותר.
טענת אי גילוי
קושי מרכזי נוסף הוא חקירת העבר הרפואי שלכם. חברת הביטוח תבחן את הצהרת הבריאות שמילאתם בעת ההצטרפות לביטוח, לעיתים שנים רבות לפני גילוי המחלה. היא תחפש כל מידע רפואי קודם שלא דווח, כמו תלונה על לחץ דם, רמת סוכר חריגה או אפילו בדיקה שגרתית שהומלצה ולא בוצעה. טענה זו, המוכרת כ"אי גילוי", משמשת לעיתים קרובות כעילה מרכזית לדחיית תביעה נגד חברת ביטוח.
תפקידנו בתור עורך דין מחלות קשות הוא לנתח את טענות הדחייה. אנו בודקים האם אי הגילוי, אם אכן היה כזה, נעשה בתום לב, והאם הוא באמת מהותי ורלוונטי למחלה הקשה שהתגלתה. במקרים רבים, אנו מנהלים הליכים משפטיים בדיוק בנקודות אלו, הדומה לעיתים להתנהלות בתיקי ביטוח סיעוד, כדי להבטיח שתקבלו את מלוא הפיצוי המגיע לכם.
השלבים לקבלת הפיצויים המגיעים לכם במסגרת הפוליסה
אז נכון, לכאורה כאשר אתם מבוטחים במסגרת חברת ביטוח, בהינתן התקיימות תנאים מסוימים אתם אמורים להיות זכאים לקבל את הפיצויים עליהם סיכמתם מראש. עם זאת, הדבר לא תמיד כל כך פשוט ונדרש לתבוע את הביטוח ולעבור פרוצדורה, אשר לעיתים עשויה להיות ארוכה ומייגעת, לצורך קבלת הפיצויים.
במסגרת התהליך, יש להגיש מסמכים ולהמתין לתשובות מחברת הביטוח. במסגרת כך, רצוי להסתייע במסמכים אשר מעידים על קיום המחלה הקשה וחוות דעת רפואית בנושא. ללא מסמכים אלו, תביעת הביטוח בגין מחלה קשה לא תפתח מכיוון שלא יהיו את העדויות הנדרשות לגבי קיום המחלה הקשה.
לרוב, המסמכים אשר תצטרכו לכלול יהיו:
- חוות דעת רפואית של הרופא אשר מטפל בכם.
- תוצאות של בדיקות אשר מעידות כי התגלתה מחלה קשה בגופכם.
- המסמכים של פוליסת הביטוח בה אתם מבוטחים ואישורי תשלום.
- מסמכים נוספים מגורמים רלוונטיים שונים.
ולאחר הגשת התביעה?
הגשת אוסף המסמכים הרפואיים והפוליסה היא רק תחילת ההליך. לאחר קבלת החומר, חברת הביטוח מתחילה בבדיקה מדוקדקת משלה, ושלב זה הוא המקום בו אנו נתקלים בקשיים רבים. חברת הביטוח אינה מסתפקת באבחנה הרפואית, אלא בוחנת האם האבחנה תואמת באופן מדויק ומוחלט את ההגדרה המשפטית של אותה מחלה כפי שהיא מופיעה בפוליסה. לדוגמה, הפוליסה עשויה להגדיר "שבץ מוחי" או "התקף לב" באופן ספציפי מאוד, הדורש הופעת סממנים נוירולוגיים או ממצאים מסוימים בבדיקות. אם התיעוד הרפואי שסיפקתם אינו משתמש באותן הגדרות בדיוק, חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה בטענה שהמקרה אינו עומד בתנאי הפוליסה.
סיוע של עורך דין מחלות קשות בתהליכים נוספים
עורכי דין המתמחים במחלות קשות יכולים למלא תפקיד מכריע בסיוע לאנשים הסובלים ממצבים אלו לנווט במערכת המשפטית ולהשיג את המשאבים והתמיכה הדרושים להם כדי לנהל את מחלתם. להלן מבט מעמיק יותר על תפקידו של עורך דין למחלות קשות והדרכים שבהן הם יכולים לסייע לאנשים עם מצבים אלה:
עורך דין מחלות קשות כמייעץ ומסביר בנושאים משפטיים הקשורים לניהול המחלה הקשה
אנשים אשר סובלים ממחלות קשות עלולים להתמודד עם שורה של סוגיות משפטיות רבות הקשורות למצבם האישי. לדוגמה, הם עשויים להזדקק לעזרה בהבנת ואכיפת זכויותיהם כמטופלים, כגון הזכות להסכמה מדעת או הזכות לחוות דעת שנייה. עורך דין מחלות קשות יכול לייעץ לאנשים על זכויותיהם ואפשרויותיהם ויכול לייצג אותם בהליכים משפטיים במידת הצורך.
עורך דין מחלות קשות כנותן תמיכה רגשית
התמודדות עם מחלה קשה יכולה להיות חוויה מאתגרת מבחינה רגשית, ואנשים עשויים להפיק תועלת מכך שיש למי לפנות לתמיכה והכוונה. עורך דין למחלות קשות יכול לספק אוזן קשבת ויכול להציע תמיכה רגשית ועידוד לאורך כל התהליך המשפטי. הם יכולים גם לתמוך בשם לקוחותיהם, לפעול כדי להבטיח שזכויותיהם וצרכיהם מכובדים ושיש להם גישה למשאבים ולתמיכה שהם צריכים כדי לנהל את מחלתם.
עורך דין מחלות קשות כגורם שמסייע לערער על תביעות ביטוח שנדחו
אחד האתגרים העיקריים שעומדים בפני אנשים עם מחלות קשות הוא השגת כיסוי עבור הטיפול הרפואי והוצאות אחרות הכרוכות בניהול מצבם. חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות ממגוון סיבות, לרבות אם הטיפול אינו מכוסה במסגרת הפוליסה, אם הוא נחשב ניסיוני או לא הכרחי מבחינה רפואית, או אם הפרט הגיע למגבלת הקצבה המרבית של הפוליסה.
כאשר תביעה נדחתה, אנשים אשר חולים באותן מחלות קשות עשויים להישאר עם עלויות משמעותיות אותן הם נדרשים להוציא מכיסם או שלא יוכלו לגשת לטיפול שהם צריכים כדי לשקם את בריאותם. עורך דין מחלות קשות יכול לעיין בתנאי פוליסת ביטוח ולאסוף ראיות לתמיכה בתביעה, ויכול לעזור לאנשים לערער על תביעות שנדחו ולנהל משא ומתן עם חברות הביטוח כדי להבטיח כיסוי.
עורך דין מחלות קשות כנותן ייעוץ בתביעות הנוגעות לנכות שנגרמת מהמחלה
עבור אנשים עם מחלות קשות שאינם מסוגלים לעבוד עקב מצבם, קצבאות נכות עשויות להוות מקור חשוב לתמיכה כלכלית. עורך דין למחלות קשות יכול לעזור לאנשים לנווט בתהליך התביעה לנכות, לרבות איסוף והצגת ראיות למצבו של הפרט וההשפעה שיש למחלה על יכולתו לעבוד.
בהקשר זה, כאשר תובעים בגין אובדן כושר עבודה, יש לשים לב שיש אפיקים שונים שאינם בהכרח תלויים באפיק קבלת הפיצויים מהביטוח. לכן, יש לשים לב למועד תחילת מירוץ ההתיישנות.
כאשר מדובר על הגשת תביעות בגין אובדן כושר עבודה, יש להגיש תביעה עד לשלוש שנים ממועד קרות המקרה אשר בגינו אתם זכאים לקבלת הקצבה. זמן ההתיישנות נעצר רק בהינתן שתגישו על כך תביעה בבית המשפט, ולא בהכרח בהינתן הגשת תביעה לחברת הביטוח, בגין אובדן כושר עבודה או מחלה קשה. לכן, מומלץ להסתייע בעורך דין מחלות קשות שיסייע לכם לעשות כן, פן ייאבדו זכויותיכם.
עורך דין מחלות קשות כמייעץ בנושאים אשר קשורים לתעסוקה
אנשים אשר מתמודדים עם מחלות קשות לא תמיד ידרשו לקבל או יצליחו לקבל פיצויים המקושרים לאובדן כושר עבודה. עם זאת, בעלי המחלות הקשות עלולים להתמודד עם אתגרים אחרים במקום העבודה, כגון אפליה או קשיים בניווט בהתאמות לצורכי טיפולים או מדיניות חופשה.
עורך דין מחלות קשות יכול לייעץ לאנשים על זכויותיהם במקום העבודה ויכול לייצג אותם בהליכים משפטיים במידת הצורך. זה עשוי להיות כרוך בתמיכה בזכויותיו של הפרט באינטראקציות עם המעסיק שלו או בעבודה עם הוועדה לשוויון הזדמנויות תעסוקה כדי לטפל באפליה או בבעיות אחרות שנוצרות לאור התייחסות המעסיק וחוסר התאמות נדרשות למצב הקיים.
עורך דין מחלות קשות כנותן הדרכה לגבי תכנון פיננסי
ניהול מחלה קשה יכול להיות מאתגר כלכלית, ואנשים עשויים להזדקק לעזרה בפיתוח תוכנית פיננסית לכיסוי עלויות הטיפול והוצאות אחרות. עורך דין למחלות קשות יכול לספק הדרכה לגבי תכנון פיננסי, כולל סיוע לאנשים להבין את אפשרויות התשלום עבור טיפול רפואי והוצאות אחרות וייעוץ בנושאים כמו יצירת תקציב או הקמת נאמנות. בנוסף, הוא יכול לקשר לגורמי מקצוע אשר מתמחים בתחום ובעלי ניסיון ספציפי בניהול פיננסי לאנשים אשר מתמודדים עם מחלות קשות.
עורך דין מחלות קשות כמסייע בגישה לטיפולים ניסיוניים או חדשים
עבור אנשים עם מחלות קשות, גישה לטיפולים ניסיוניים או חדשניים עשויה להיות שיקול חשוב אשר יכול להציל את חייהם כאשר הם לא רואים דרך פעולה אחרת. ייתכן שטיפולים אלו עדיין אינם זמינים באופן נרחב או שאינם מכוסים בביטוח, מה שעלול להקשות על הגישה אליהם.
עורך דין מחלות קשות יכול לעזור לאנשים לחקור את האפשרויות שלהם לגשת לטיפולים אלה ויכול לבצע פעולות אשר יסייעו להבטיח כיסוי או סיוע כספי מטעם חברת הביטוח או ממקורות אחרים. זה עשוי לכלול משא ומתן עם חברות ביטוח או עבודה עם קבוצות הסברה או ארגונים אחרים שעשויים להיות מסוגלים לספק תמיכה.
עורך דין מחלות קשות כנותן סיוע בתכנון סוף החיים
עבור אנשים עם מחלות סופניות, תכנון סוף החיים יכול להיות היבט חשוב בניהול מחלתם. עורך דין מחלות קשות יכול לתת הדרכה בנושאים כמו יצירת הנחיות מקדימות, הקמת ייפוי כוח ועריכת צוואה. עורך דין יכול גם לעזור לאנשים להבין את זכויותיהם ואפשרויות שלהם בכל הנוגע לטיפול בסוף החיים ויכול לייצג את הרצונות בשמם, במידה שהוא רואה כי גורמים חיצוניים אינם מכבדים את רצונותיהם של החולים.
ההתמודדות מול ביטוח לאומי
ההתמודדות מול ביטוח לאומי היא הליך מורכב, ולעיתים אף מייגע, עבור אזרחים רבים הפונים לקבלת זכויותיהם. תהליכי הגשת התביעה, ההופעה בפני ועדות רפואיות והטיפול בערעורים דורשים ידע ודיוק. מאמר זה יסביר את האתגרים המרכזיים בתהליך וכיצד ליווי משפטי יכול לסייע.
מדוע ההליך מול המוסד לביטוח לאומי מורכב?
רבים תופסים את המוסד לביטוח לאומי כגוף שאמור לסייע לאזרח בעת צרה. זוהי כמובן אחת ממטרותיו, אך חשוב להבין כי למוסד יש תפקיד כפול. הוא פועל גם כגוף מבטח שאחראי על כספי הציבור, ולכן הוא פועל כגוף בודק, ששם לו למטרה לבחון בקפדנות כל תביעה. המשמעות היא שנטל ההוכחה כולו מוטל עליכם, התובעים. עליכם להוכיח לא רק שאתם סובלים מבעיה רפואית, אלא שהבעיה הזו עומדת בקריטריונים המדויקים שנקבעו בחוק ובתקנות. ההתנהלות מול המוסד היא בירוקרטית מיסודה, דורשת מילוי מדויק של טפסים, עמידה בלוחות זמנים והצגת אסמכתאות רפואיות סדורות. כל חוסר דיוק או מסמך חסר עלול להוביל לעיכובים או לדחיית התביעה.
האתגר המרכזי – הוועדות הרפואיות
השלב המשמעותי ביותר בהליך הוא ההופעה בפני ועדה רפואית. חשוב להבהיר כי הוועדה הרפואית אינה גוף טיפולי. תפקיד הרופאים היושבים בוועדה אינו לייעץ לכם או להציע טיפול, אלא לקבוע את אחוזי הנכות הרפואיים המגיעים לכם בהתאם ל"ספר הליקויים". זהו מסמך תקנות מפורט המגדיר אחוז נכות קבוע לכל פגיעה או מחלה. המפגש עם הוועדה הוא קצר, לעיתים נמשך דקות ספורות בלבד, ולכן אופן הצגת הדברים וההכנה מראש הם בעלי חשיבות עליונה.
מאחר שהמפגש קצר ומתבסס בעיקר על התיק הרפואי, ההכנה חייבת להיות יסודית. אנו מוודאים שהתיק הרפואי שלכם מכיל את כל המסמכים הרלוונטיים, כולל חוות דעת עדכניות המתייחסות לפגיעה התפקודית. במסגרת ההכנה, אנו מדריכים את לקוחותינו כיצד להציג את טענותיהם בצורה ברורה וממוקדת. אין מדובר בהגזמה של המצב, אלא בהצגה מדויקת של הקשר בין הליקוי הרפואי לבין הפגיעה ביכולת לתפקד ביום יום, וחשוב מכך, ביכולת לעבוד ולהתפרנס. ללא הכנה נכונה, רופאי הוועדה עלולים להתרשם באופן חלקי בלבד מהמצב, מה שיוביל לקביעת אחוזי נכות נמוכים שאינם משקפים את חומרת הפגיעה.
במסגרת כך, ישנן מספר זכויות אשר אתם עשויים להיות זכאים להן:
- קצבת נכות כללית – ניתן לקבל את קצבה זו במידה שאתם מסווגים כבעלי נכות רפואית במסגרת אבחון של הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. לשם כך, תצטרכו להיות מסווגים כבעלי נכות בשיעור 60% או שכושר ההשתכרות שלכם נפגע ב-50% לפחות.
- קצבה עבור שירותים מיוחדים – קצבה זו ניתנת עבור מי שלאור המצב הרפואי שלו סובל מפגיעה בתפקודו היום יומי. נדרש להוכיח פגיעה בלפחות שלוש מתוך שש פעולות אשר כוללות: קושי בשליטה על הסוגרים, קושי להתרחץ לבד, קושי להתלבש לבד, קושי בתנועה במרחב, קושי באכילה ושתיה.
- גמלת סיעוד – גמלת סיעוד ניתנת לאנשים אשר מתקשים לבצע פעולות יום יומיות.
- קצבת ניידות – אנשים אשר לאור המחלה הקשה שלהם מתקשים להתנייד, עשויים להיות זכאים לקבל קצבת ניידות.
|
💡שווה להבין💡 ישנם מצבים בהם המחלה נובעת במידה מסוימת מהעבודה, וניתן להכיר בה כמחלת מקצוע. אם הוכח הקשר הסיבתי בין האירוע לעבודה, הדרך לקבלת פיצוי עשויה שונה בתכלית, וקלה משמעותית. |
לסיכום
עורך דין מחלות קשות הוא עורך דין משפטי המתמחה בסיוע לאנשים עם מחלות קשות לנווט במערכת המשפט ולקבל את המשאבים והתמיכה הדרושים להם כדי לנהל את מצבם. הדבר עשוי לכלול בדיקה וערעור על תביעות ביטוח שנדחו, ייעוץ בתביעות אובדן כושר עבודה, סיוע בתכנון סוף החיים וייעוץ בנושאים משפטיים אחרים הקשורים לניהול מחלה קשה.
עורך דין למחלות קשות יכול גם לספק תמיכה רגשית והסברה, לחבר אנשים עם משאבים ושירותי תמיכה בקהילה שלהם ולפעול כדי להבטיח כי זכויותיהם וצרכיהם יכובדו. בסך הכל, עורך דין למחלות קשות יכול להוות משאב רב ערך עבור אנשים הסובלים ממצבים אלה, ולספק הנחיות משפטיות ותמיכה כדי לעזור להם לנווט במערכות המשפט והבריאות המורכבות ולעתים קרובות המכריעות.
