המוסד לביטוח לאומי הוא אחד הגורמים המרכזיים אליהם אנחנו פונים כשאנחנו חווים אירועים כמו תאונות, פציעות ומחלות. זאת במטרה לקבל פיצויים ו/או קצבאות שיסייעו לנו לשמור על שגרת חיים נורמטיבית. אך מה עלינו לעשת במקרה שהחלטת ביטוח לאומי אינה עולה בקנה אחד עם הציפיות שלנו? במקרים כאלה, מומלץ להכיר את אפשרות הגשת תביעה לדרג שני ביטוח לאומי. הנה לפניכם כל מה שחשוב לדעת בנושא
ביטוח לאומי – תביעות נפוצות
במסגרת התשלום החודשי שכולנו משלמים לביטוח לאומי, קיימת לנו הזכות לקבל סיוע ופיצויים במקרים של פגיעות, אובדן הכנסה או מצבים בריאותיים ונפשיים יוצאי דופן ובכדי להבין מהם בדיוק הזכויות המגיעות שלנו והדרכים היעילות ביותר לממש אותן, מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתחום – עו"ד שי סולטן.
והנה לפניכם כמה מהתביעות הנפוצות ביותר שמוגשות לביטוח לאומי:
תאונת עבודה
עובדים שנפגעו במהלך העבודה, לרבות בזמן שהיו בדרכם אל העבודה ו/או בחזרה ממנה (ובתנאי כי לא סטו באופן משמעותי מדרכם), זכאים להגיש תביעה להכרה כנפגעי עבודה. הפיצוי כולל תשלומים על אובדן הכנסה, מימון טיפולים רפואיים ונכות תעסוקתית במידת הצורך.
אובדן כושר עבודה
מי שאיבד את יכולתו לעבוד בעקבות פציעה או מחלה, יכול להגיש תביעה לקבלת גמלת נכות כללית או אובדן כושר עבודה עם עו"ד אובדן כושר עבודה מומחה. הסיוע כולל קצבה חודשית בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית ולמצבו הכלכלי של הנפגע.
נכות כללית
תביעת נכות כללית מיועדת לאנשים שסובלים ממגבלה רפואית משמעותית שמונעת מהם לעבוד או שמגבילה את יכולתם לבצע פעולות שגרתיות ויומיומיות.
תהליך תביעה לביטוח לאומי
תהליך הגשת תביעה לביטוח לאומי כרוך במספר שלבים מרכזיים, כשהראשון שבהם מתחיל באיסוף מסמכים רפואיים ותיעוד מלא ומפורט של הנזקים והאירוע בגינו אתם מתכוונים להגיש תביעה. בשלב הבא, יש למלא את טופס התביעה ייעודי של ביטוח לאומי (באופן פיזי, באחד מסניפי ביטוח לאומי או באופן מקוון באתר) ולצרף את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
לאחר הגשת התביעה, התובע יקבל זימון להתייצב בפני הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, שם רופאים מומחים בתחום התביעה הנדון יבחנו את מצבו ותפקודו ויקבעו את זכאותו לקבלת קצבאות שונות בהתאם לאחוזי הנכות שייקבעו לתובע.
3 סיבות נפוצות לדחיית תביעה לביטוח לאומי
הליך תביעה מול ביטוח לאומי יכול להיות לעיתים מתסכל ומייאש, הן בשל היותו פרוצדורה בירוקרטית והן בשל קשיים מאתגרים נוספים. כך, קורה לא אחת כי תביעה לביטוח לאומי נדחית ו/או ההחלטה הסופית אינה עולה בקנה אחד עם הציפיות שלכם והנה לפניכם כמה מהסיבות העיקריות לכך:
הגשת תביעה בצורה לא נכונה
כפי שהזכרנו, הליך תביעה לביטוח לאומי הוא הליך בירוקרטי ומשכך, ככל והתביעה אינה מוגשת כראוי, הן מבחינת המסמכים עצמם והן מבחינת עמידה מועדים נוקשים שביטוח לאומי מעמיד לתובעים, הרי שהדבר עלול לגרור עיכובים רבים ואף להביא לדחיית התביעה.
שיעור אחוזי הנכות
אחד הגורמים המרכזיים בהשפעתם על הזכאות לקבלת קצבאות מביטוח לאומי ועל סך הקצבה עצמה הוא שיעור אחוזי הנכות כפי שנקבע על ידי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי. כך, קורה פעמים רבות כי הוועדה הרפואית קובעת שיעור אחוזי נכות בדרגה שלא מספיקה לקבלת אחוזי נכות ו/או בסך הקצבה המתאים.
אי עמידה בקריטריונים
מלבד שיעור אחוזי הנכות, לביטוח לאומי ישנם קריטריונים נוספים לאישור תביעות ובמידה והתביעה אינה עונה על הקריטריונים שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי, הרי שהתביעה תידחה.
תביעה לדרג שני ביטוח לאומי
כאשר תביעה לביטוח לאומי נדחית או מתקבלת באופן חלקי שאינו מספק את התובע, ניתן להגיש ערעור לדרג השני (דרג גבוה יותר מהדרג הקודם שדן בפעם הראשונה בתביעה) וזאת בתוך 60 יום מיום קבלת ההחלטה הראשונה. תביעה זו מאפשרת בחינה מחודשת של ההחלטה, ומתבצעת מול ועדת עררים או בית הדין לעבודה, בהתאם למקרה.
באילו מקרים לא ניתן להגיש תביעה לדרג שני ביטוח לאומי?
ככלל, לכל תובע קיימת הזכות להגיש תביעה לדרג שני ביטוח לאומי ויחד עם זאת, ישנם מספר מקרים בהם לא ניתן יהיה להגיש ערר לדרג השני:
אי עמידה בלוחות הזמנים
הערעור לדרג שני צריך להיות מוגש בתוך 60 ימים מקבלת ההחלטה של ביטוח לאומי בדרג הראשון. אי-עמידה במועד זה עשויה למנוע את האפשרות לערער, אלא אם כן הוכחה סיבה מיוחדת לעיכוב.
החלטות שאינן פתוחות לערעור
ישנן החלטות מסוימות שהן סופיות על פי החוק, כגון תשלומים חד-פעמיים, בגינם לא ניתן יהיה להגיש ערעור לדרג השני אלא באמצעות בין הדין לעבודה.
ערעור על החלטת ועדה רפואית עליונה
החלטות של ועדות רפואיות עליונות בביטוח לאומי אינן פתוחות לערעור פנימי, אלא רק במקרים ספציפיים, בגינם הערעור יתבצע במסגרת בית הדין לעבודה.
הגשת תביעה לביטוח לאומי עם עו"ד מומחה – לדעת שאתם נמצאים בידיים טובות
בין אם מדובר בהגשת תביעה לביטוח לאומי ובין אם בתביעה לדרג שני ביטוח לאומי, חשוב לפנות לשירותיו של עו"ד מומחה בתחום התביעה הנדון, עו"ד נזיקין או עו"ד לענייני עבודה לדוגמה, בכדי לבחון את פרטי המקרה ולהציג אותו בצורה הטובה ביותר, כך שהתביעה או הערעור שלכם יתקבלו ללא סיבוכים ועיכובים מיותרים.
למשרדנו, משרד עו"ד שי סולטן, ניסיון רב בתחום תביעות לביטוח לאומי, לרבות הגשת ערעורים לדרג השני. אם הדבר רלוונטי עבורכם, אנו מזמינים אתכם ליצור קשר ולקבוע פגישת ייעוץ ראשונית, כדי להבין מהן האפשרויות המשפטיות הטובות ביותר למקרה שלכם.
שאלות ותשובות בנושא תביעה לדרג שני ביטוח לאומי
תביעות לביטוח לאומי יכולות להיות בשל מגוון סיבות ומקרים, כמו למשל, תאונות עבודה, נכות כללית ואובדן כושר עבודה. בכדי לממש את הזכויות המגיעות לכם מביטוח לאומי, יש להגיש תביעה באופן מסודר ובצירוף כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים וזאת באמצעות אחד מסניפי ביטוח לאומי או באופן מקוון באתר.
לא אחת קורה כי תביעתכם לביטוח לאומי נדחית או שאינה מתקבלת במלואה (פיצויים / גמלאות בשיעור נמוך) וזאת בשל אי עמידה בקריטריונים, הגשה לא נכונה של התביעה והמסמכים הנלווים ושאר סיבות נוספות. במקרים כאלו, ניתן להגיש תביעה לדרג שני ביטוח לאומי, דרג גבוה יותר מהדרג הראשון שדן בבקשתכם המקורית ולבחון מחדש את ההחלטות שהתקבלו בעניינכם.
הגשת תביעה לדרג שני ביטוח לאומי היא זכות הקיימת לכל אחד ויחד עם זאת, ייתכנו מקרים בהם גם הערעור לא יצליח ובכדי להפחית את הסיכויים לדחיית הערעור, חשוב להקפיד על בחינת הנימוקים שהביאו לדחיית התביעה בשלביה הראשונים והצגת ראיות חדשות מגובות בחוות דעות רפואיות מתאימות.
תביעה לדרג שני ביטוח לאומי היא הזדמנות נוספת לשנות את ההחלטות שהתקבלו בעניינכם ולכן, חשוב להקדיש את תשומת הלב הראויה להליך הגשת הערעור ולהיעזר בשירותיו של עורך דין מומחה בתחום, שיבחן זוויות חדשות בתיק, יכוון אתכם לגורמים רפואיים מומחים שיכתבו עבורכם חוות דעת מקצועית וילווה אתכם לאורך כל התהליך, עד לקבלת התוצאות הרצויות.
