מצב סיעודי הוא מצב מאוד לא פשוט – הוא מצריך סיוע יומיומי בכל תחומי החיים הפשוטים ביותר. אדם שמגיע למצב סיעודי ובני משפחתו צריכים לשנות את חייהם מ-א' ועד ת', ולמצוא דרך לממן את העלויות הרבות. לשם כך, ישנו ביטוח סיעודי. עם זאת, לעיתים קרובות המאבק עם חברות הביטוח לא מניב תוצאות מספיקות, ולכן יש צורך בסיוע משפטי מעורך דין תביעת ביטוח סיעודי.
ביטוח סיעודי
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא ביטוח שמטרתו לדאוג למבוטח במקרה שהוא הופך לסיעודי. אדם שהופך לסיעודי מתקשה בפעולות הפשוטות ביותר בחיים – בישול, לבוש, אכילה, שתייה, שימוש בשירותים ובמקלחת, ניקיון, הליכה וכן הלאה.
על כן, מצב סיעודי מצריך מערכת סיוע שלמה – התאמת הבית למצב הסיעודי החדש (שיפוץ המקלחת, התקנת מעלון, התאמת הבית לכיסא גלגלים ועוד), ליווי של מטפל סיעודי לאורך כל שעות היממה ותמיכה נפשית מצד החברים והמשפחה. כל אלו מצריכים מאמץ עצום והוצאות כספיות אדירות.
לכן, רבים נעזרים בביטוח סיעודי שרכשו מבעוד מועד. תנאי הביטוח הסיעודי משתנים בהתאם לסוג הביטוח שהמבוטח רכש – ישנם ביטוחי סיעוד פרטיים שמעבירים כסף ישירות למבוטח, ישנם כאלו שמבצעים החזר כספי למבוטח בהתאם להוצאותיו הקשורות למצבו הסיעודי, או ביטוחי סיעוד שמעניקים טיפול בעצמם.
ביטוח סיעודי פרטי
במדינת ישראל, רבים בוחרים להצטייד בביטוח פרטי כיוון שהם יכולים להרשות זאת לעצמם מבחינה כלכלית, ואינם סומכים על מערכת התמיכה הניתנת מהמדינה. אחד מהביטוחים הפרטיים שישראלים רבים בחרו לרכוש הוא ביטוח סיעודי.
הכסף המשולם מטעם חברת הביטוח ישולם בהתאם לסוג הפוליסה – ישנן פוליסות שמעבירות סכומים גדולים של כספים למשך תקופה קצרה, ופוליסות בהן הפיצוי מחולק לאורך כל שארית חייו של המבוטח.כיום לא ניתן לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, אך אלו המבוטחים ימשיכו להיות מבוטחים כחוק.
עם זאת, הם לא יוכלו לחדש את הביטוח הסיעודי במידת הצורך. כל אדם שאינו מחזיק בתביעת ביטוח סיעודי פרטי יוכל לרכוש ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים.
ביטוח סיעודי קבוצתי מטעם קופת החולים
כאמור, כיום לא ניתן לרכוש פוליסה של ביטוח סיעודי פרטי. כל המעוניין ברכישת ביטוח סיעודי, יוכל לרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי מטעם קופת החולים שלו. בשונה מביטוח סיעודי פרטי, הביטוח הסיעודי שניתן בבתי החולים אינו ניתן לשינוי בהתאם לרצונותיו של המבוטח.על אף שהפרמיה של הפוליסה בקופת החולים זולה יותר מבחינה משמעותית, היא פחות מקיפה וכמעט שלא ניתנת לשינוי.
עם זאת, תקופת ההמתנה בביטוח סיעודי מטעם קופח החולים היא קצרה יותר ועומדת על שישים ימים בלבד, בעוד מבוטח בביטוח פרטי עשוי להמתין מספר שנים.בשל הסיבה הזו, רבים העדיפו לרכוש את שתי הפוליסות, על מנת לנצל את הכיסוי הביטוחי שניתן מטעם קופות החולים מיד לאחר הפיכתם לסיעודיים, וניצול הביטוח הפרטי בשלב מאוחר יותר.
גמלת סיעוד
חוק הביטוח הלאומי-1995 קובע כי כל קשיש שהגיע לגיל פרישה יוכל לתבוע גמלת סיעוד אם הוא מתקשה לבצע פעולות פשוטות וזקוק להשגחה.חשוב לדעת שבישראל אין "כפל פיצויים", ואדם לא יוכל לקבל שיפוי מכל חברות הביטוח אלא אם יתקזזו ביניהן.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מי נחשב כחולה סיעודי שזקוק לסיוע?
המבוטח יהא זכאי לתשלומי הביטוח הסיעודי הפרטי כאשר הוא עומד באחד – או יותר – מהתנאים הבאים:
- המבוטח סובל מתשישות נפש – אדם שבריאותו ותפקודו ירדו בשל תשישות נפש שאובחנה על ידי רופא מומחה. תשישות נפש הינה ירידה ביכולות הקוגניטיביות, הכוללת בין היתר בעיות בהתמצאות במרחב, בעיות בזיכרון, הפרעות התנהגות וכן הלאה.
- בריאותו ותפקודו של המבוטח במצב ירוד לאחר שעבר תאונה או כתוצאה ממחלה או בעיה בריאותית, וכתוצאה מכך הוא לא יכול לעשות לפחות חצי מכל פעולה, מתוך שלוש פעולות הנמצאות ברשימה של שש פעולות המוגדרות במבחן ADL – עשיית צרכים, התניידות, רחצה, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, לבוש ופשיטת הבגדים.
מדוע יש צורך בעורך דין תביעת ביטוח סיעודי?
רבים מאיתנו נלחמו בחברות ביטוח במהלך השנים, ויודעים כי מדובר בפעולה שעשויה להיות סיוט של ממש – תשלום לחברת ביטוח פרטית שמחליטה האם להעניק פיצוי כספי בגין מצב סיעודי יוצר מצב שבו החתול שומר על השמנת. לכן, לעיתים לא יהיה מנוס מלהיעזר בעורך דין המתמחה בתחום.
לחברות הביטוח ישנן מספר טענות קבועות שבגינן הן יסרבו לתת את כספי הביטוח – אי גילוי מצב רפואי מצד המבוטח, אי התאמה לקריטריונים שלעיל ועוד. כמו כן, חברות ביטוח רבות מעכבות את התהליך עוד ועוד באמצעות דרישת מסמכים מרובה, ומתישה את המבוטח בתקופה הקשה ביותר בחייו.
בתקופה בה אדם נכנס למצב סיעודי, הדבר האחרון שהוא ובני משפחתו צריכים להתעסק בו הוא הררי המסמכים הרפואיים ושיחות הטלפון האין סופיות מול חברות הביטוח. בתקופה כזו, המשפחה צריכה ללמוד כיצד לנהל את חייהם החדשים ולהכיר את המצב הנוכחי. התעסקות מרובה בעניינים בירוקרטיים היא מתישה מאוד, ולא מתאימה למשפחה שנמצאת בתקופת משבר.
מה עורך דין תביעת ביטוח סיעודי יוכל לעשות למעני?
הדבר החשוב ביותר שעורך דין יוכל לעשות הוא לקחת את המושכות מידיכם. כאמור, בתקופה שכזו, אינכם אמורים להתעסק במאבקים משפטיים אלא בהתמקדות ביקיריכם הסיעודי ובמשפחתכם. לכן, העסקת עורך דין תביעת ביטוח סיעודי אשר אתם נותנים לו ייפוי כוח מלא יכול בהחלט להקל על התהליך.
לעורך דין המיומן בתחום תביעת הביטוח הסיעודי ישנם כלים טובים משלכם על מנת לנהל משא ומתן עם חברות הביטוח. ראשית, מדובר באדם מנוסה יותר בעל היכרות מעמיקה יותר עם חברות הביטוח ואחריותן כלפי מבוטחיהם, והבנה מורכבת יותר של החוק ושל האמצעים המשפטיים שניתן לנקוט במידת הצורך.
לכן, במידה שחברות הביטוח אינן מתגמשות ומעניקות תנאים ראויים בהתאם לפוליסה שנחתמה עמם, עורך הדין יוכל להעביר את המאבק לכותלי בית המשפט. כך, התנהלותה של חברת הביטוח תיבחן בעין נוספת בידי רשויות המשפט וההכרעה תועבר לידיהם. בית המשפט יוכל לא רק לפסוק כי תקבלו את תנאי הפוליסה שרציתם, אלא גם יכול לפסוק לכם פיצויים כספיים מחברת הביטוח בשל עוגמת הנפש, הכאב והסבל שעברתם במהלך התהליך.
גם אם אינכם בטוחים כי אתם זכאים להטבות הפוליסה כיוון שעברתם על אחד מתנאיה, או שהפוליסה אינה מקיפה מספיק, כדאי שתצרו קשר עם עורך דין תביעת ביטוח סיעודי כך שיוכל לעבור איתכם על אפשרויותיכם המשפטיות ולהסביר לכם על זכויותיכם כסיעודיים במדינת ישראל ולאילו גמלאות והטבות סוציאליות אתם זכאים.
לסיכום
משרד עורך הדין שי סולטן מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי ומזמין אתכם ליצור קשר בהקדם, כך שנוכל להתחיל במהרה בתהליך. נשמח לעמוד לשירותיכם בתקופה קשה זו על מנת להקל על הקושי הרב ולעבוד קשה ככל האפשר על מנת להשיג עבורכם את הזכויות המגיעות לכם ולהבטיח כי תוכלו להתפנות בשלווה לטיפול במשפחתכם ולהסתגלות למצב החדש.
