עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים הוא הכתובת המרכזית שאליה מומלץ להורים לילדים שהפכו סיעודיים לפנות, במטרה למקסם את סכומי הביטוח ולשמור על זכויותיהם גם מול גורמים מפצים נוספים. במאמר זה נציג את הביטוח הסיעודי לילדים על יתרונותיו וחסרונותיו, את אפשרויות התגמול הנוספות ואת כל הדרכים שבהן יכול עורך הדין לסייע לכם. 

ביטוח סיעודי לילדים: סיכון מחושב, אבל כדאי

עם העלייה בתוחלת החיים, עלתה גם חשיבותו של הביטוח הסיעודי המספק כיסוי למצבים סיעודיים בכל גיל ומשווק כיום דרך קופות החולים. החל מיולי 2016 זכאים כל ילדי ישראל מתחת לגיל 18 להצטרך לביטוח הסיעודי של קופת החולים ללא עלות ובכיסוי של 5,500 ₪ לחודש עבור טיפול ביתי או 10,000 ₪ לחודש עבור מטופלים במוסד סיעודי וזאת למשך 5 שנים.

לביטוח סיעודי לילדים ולביטוח הסיעודי של קופות החולים בכלל, יש יתרונות וחסרונות: האפשרות להצטרף באופן יזום ללא כל תנאי מקדים אך לצד פיצוי שניתן עבור חמש שנים בלבד. צבירת זכויות סוציאליות שנשמרות גם במעבר מקופה לקופה, אך בקבלת כיסוי שאיננו מכסה מראש את כל הוצאותיו החודשיות של האדם הסיעודי. המחיר האחיד של הביטוח שעולה עם הגיל לצד אי מתן האפשרות למטב את תנאי הפוליסה.

כל אלו אמורים להיכלל בשיקולי יצירת הביטוח מראש, על אף שבמקרה של יצירת ביטוח סיעודי לילדים שניתן בחינם קל למצוא תועלות רבות. במאמר זה נתייחס לסיטואציות שבהן יש מקום להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים וכיצד מתמודדים עם קופת החולים וחברת הביטוח שניצבת מאחוריה.

 

מצב סיעודי בהגדרתו

הגדרתו של אדם סיעודי מבחינת הביטוח וקופות החולים, היא חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות ויומיומיות להן נדרש אדם ומכונות בשפה המקצועית (ADL (Activities of Daily Living:

  • ניידות באופן עצמאי
  • היכולת לקום ולשכב
  • היכולת להתלבש ולהתפשט
  • היכולת להתרחץ עצמאית
  • היכולת לאכול ולשתות לבד
  • יכולת השליטה בסוגרים

כמובן שילדים קטנים יצטרכו לבטא חוסר יכולת בהתאם לשלב ההתפתחות האישי שלהם, כך שמצבם הסיעודי מאפשר לא רק את קבלת הפיצוי במשך 5 שנים אלא גם מצדיק לא פעם פנייה לקבלת תגמולים מפוליסת ביטוח תאונות אישיות, מהמוסד לביטוח הלאומי וקבלת הטבות נוספות במקרים המתאימים כמו למשל הפחתה בתשלום המס, קצבת ניידות ועוד.

מצב אחר שנחשב לסיעודי נובע ממצב של "תשישות נפש", כלומר פגיעה קוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית שמתבטאת בתובנה ושיפוט לקויים, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות המחייב השגחה צמודה ועוד.

 

כיסוי ביטוחי לילדים על הרצף האוטיסטי

תביעת ביטוח סיעודי לילדים שמתייחסת לילד שמאובחן על הרצף האוטיסטי, נקשרת לקשיים נוספים בתפקוד היומיומי ומבטאת צורך מוגבר בליווי ובהשגחה על פני מרבית שעות היממה. לכן ניתן להגיש לצד תביעת הביטוח הסיעודי גם תביעה לגמלת ילד נכה במוסד לביטוח הלאומי.

אלא שבשני המוסדות, התביעה לא תמיד מנוהלת בצורה חלקה ויודעת לא מעת אתגרים בירוקרטיים. אם מדובר בילדים שמבוטחים בביטוח סיעודי של קופת החולים, ניתן יהיה לתבוע אותו ולקבל תגמול מתאים אך מומלץ להתנהל בנושא מול עורך דין, על מנת לוודא שבמוסד לביטוח לאומי לא פוגעים בקבלת הזכויות לאור מה שכבר "נוצל" מהתביעה לקופת החולים.

 

כיסוי סיעודי דרך ביטוח תאונות תלמידים

ביטוח תאונות אישיות תלמידים מכסה כל תלמיד במערכת החינוך החל מגיל 3 (בהתאם לחוק חינוך חובה) ומספק כיסוי במשך כל ימות השבוע ולאורך 24 שעות ביממה, בכל מקום שבו התרחשה הפגיעה, גם אם אין המדובר בזמן או מקום במסגרת בית הספר/ הגן.

חלק מביטוחי התאונות האישיות מספקים כיסוי גם למצבים סיעודיים ולכן יש לבחון מראש את הפוליסה.

ועם זאת, פוליסת תאונות תלמידים מחריגה לא פעם את תאונות הדרכים או תאונות שהתרחשו מצד גורם מזיק אחר שניתן להטיל עליו את האחריות לפיצוי, כך שאם בגינן נוצר מצב סיעודי, הפוליסה לא תוכל לכסות אותו. ביטוחים אלו תקפים למקרי מוות, נכות צמיתה, אי כושר פיזי (מצב של נכות זמנית) וצורך בהוצאות רפואיות שונות.

 

כיצד עורך דין תביעת ביטוח סיעודי לילדים צפוי לסייע?

כידוע לכולנו, אין גורם מבטח שממהר לפצות כל מבוטח בעבור הסכום המקסימלי בכל תביעה שמוגשת אליו. לפיכך יש להיערך לתרחישים שונים גם בעת הגשת תביעת ביטוח סיעודי ילדים ולהביא בחשבון מצבים של דחיית התביעה, או קבלתה בסכום נמוך שלא בצדק.

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי לילדים מתמצא בחוקי הנזיקין, דיני ביטוח וכן בתקנות, רפורמות ופסיקות שונות מהתחום, דבר שבא לטובת המבוטחים ומסייע להם להבין את החוק ואת הזכויות שלהם ולהתמודד בהצלחה עם מערכת בקיאה פי עשרות מונים מהם בזכויות בטוחות.

חשוב להתייחס גם לפן הרגשי שמספק הטיפול המשפטי מצד עורך הדין. מצב סיעודי ובפרט הפיכתו של ילד בריא לסיעודי הוא תרחיש מכמיר לב שנופל על ההורים ובני המשפחה כרעם ביום בהיר.

כעת המשפחה נאלצת להתמודד עם עולם חדש שבו ילדם איננו מתפקד כבעבר והם נדרשים לשינוי דרסטי באורחות חייהם וההתנהלות השגרתית, לרבות התמודדות כואבת וקשה עם קשיים כלכליים, מצב רגשי ירוד ולא פעם גם חיכוכים שונים בין בני המשפחה בנוגע להתנהלות עם המצב הסיעודי.

עורך הדין לא יוכל אמנם לשמש כמנטור המשפחתי, אך באפשרותו להקצות כמה שיותר אפשרויות כלכליות למשפחה, דרך תביעות סיעוד ונכות שמתאימות למצבו הרפואי של הילד ומזכות בפיצויים משמעותיים ובזכויות שונות.

בנוסף, עורך דין תביעות ביטוח סיעודי ילדים ידע לנווט בין אפשרויות התביעה השונות ובאופן שבו קבלת הזכויות איננה נפגעת. לא פעם תובעים עצמאיים מופתעים לגלות שהמוסד לביטוח הלאומי מסרב לפצות בגין מצב רפואי של ילדיהם, מאחר וכבר קיבלו את תגמולי הביטוח הסיעודי או שתבעו את הגורם האחראי לו בבית המשפט.

עורך הדין יוכל לשמור על הזכויות מבלי לאבד מהן, תוך שיקולים מתאימים למקרה ולנסיבותיו בסדר הגשת התביעות לגורמים המתאימים.

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים

נקודות נוספות שחשוב להכיר בתביעות סיעוד ילדים

  • תשלום גמלת הביטוח הסיעודי מתקבל בהתאם לתנאי הפוליסה, לרוב במסגרת תקופת המתנה של חודש ועד 3 חודשים מיום ההפיכה לסיעודי ועד תחילת התשלום בפועל.
  • אם קופת החולים או חברת הביטוח בדקה את מצב הילד וגילתה כי הוא סובל ממצב רפואי קודם, היא עשויה לסרב לשלם את תגמולי הביטוח או להסכים לתשלום נמוך. לכן מומלץ להתייעץ עם עורך הדין שי סולטן טרם הגשת התביעה ולברר כיצד לפעול בנושא.
  • במעבר לקופת חולים שונה לא יחול אובדן של הזכויות, כך שהביטוח הסיעודי שהיה בקופה הקודמת "יועתק" לקופה החדשה בתהליך מקוצר וחלק. אם חל אובדן זכויות או שהקופה החדשה מסרבת מכל סיבה שהיא לצרף את ילדכם, פנו לעורך דין שי סולטן.
  • עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים מאפשר למשפחה להתמודד עם הסוגיה הכלכלית ולהקצות לה משאבים מתאימים לטיפול ביקיריה, תוך מיצוי יעיל של מלוא הזכויות שנובעות ממצבם המיוחד. להתייעצות ראשונית ללא עלות צרו קשר עם משרדנו ונשמח לסייע לכם.
רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?