הורים שאחד מילדיהם או יותר מאובחן כלוקה באוטיזם, לא תמיד מודעים לזכויות השונות שהחוק בישראל מקנה להם ואמורות להקל עליהם בגידול הילד על הספקטרום. אי לכך בחרנו להקדיש את המדריך להלן לדיון בזכויות הורים לילד אוטיסט והאפשרות למימוש מלא של הזכויות הללו בעזרת עורך דין המתמחה בביטוחים סיעודיים לילדים עם צרכים מיוחדים.
האתגר: מיצוי זכויות הורים לילד אוטיסט
להורים לילדים מתמודדי אוטיזם, לא תמיד ברור מה מגיע להם לקבל מהמדינה במסגרת זכויותיהם בביטוח הלאומי ולאילו הטבות והקלות הם זכאים. זאת בנוסף לזכויות הביטוחיות שפוליסות הסיעוד בקופות החולים ובחברות הביטוח הפרטיות, אמורות לזכות בהן.למרבה הצער, גם כאשר ההורים מכירים את זכויותיהם הביטוחיות, מימושן מול הגורמים המבטחים אינו פשוט כלל ועיקר.
על רקע זה מתעורר לעיתים מזומנות הצורך בייצוג משפטי של עו"ד לתביעת ביטוח סיעודי המוגשות בהקשר לאוטיזם בילדים.
מהן זכויות הורים לילד אוטיסט בישראל?
הורים לילד אוטיסט זכאים לקבלת סעדים שונים על פי החוק בישראל, כשאלו הם העיקריים ביניהם:
זכויות ביטוחיות בפוליסות הביטוח הסיעודי
הורים לילד אשר צורף אל הביטוח הסיעודי הקבוצתי דרך קופת החולים או שעבורו נרכשה פוליסת ביטוח סיעודי פרטית באחת מחברות הביטוח בארץ, רשאים יהיו להגיש תביעת ביטוח סיעודי בגין ילדם הלוקה באוטיזם בכדי לקבל מהמבטת תגמולי סיעוד באמצעות הפוליסה.
זכויות סיעודיות להורים לילדים עם אוטיזם בביטוח הלאומי
הורים לילדים שאובחנו באוטיזם, זכאים לקבלת גמלת ילד נכה מהביטוח הלאומי בסכום של 3000 שקלים לחודש (תקף ל- 2022). זאת בנוסף לגמלת שירותים מיוחדים של כ- 2000 שקלים לחודש במקרים שבהם הילד בעל האוטיזם הוכר כבעל 40 אחוזי נכות רפואית ויותר ההופכים אותו תלוי לחלוטין בסיוע של זולתו.
הדבר נמדד בצורך בהשגחה צמודה אחר הילד, נוכחות קבועה של קרוביו במחיצתו, אי מודעות לסביבתו, קושי של הילד בזיהוי סכנות, וצורך בסיוע בתפקוד בסיסי (בפעולות של לבוש, אכילה ושתיה, רחצה, עשיית צרכים וניידות).
הנחות הקלות, והטבות מיסוי וחשבונות שונים
לרבות זכאות להנחה בתשלום הארנונה חשבונות חשמל, פטור מדמי חבר בקופות החולים, תג חניה לרכב נכה, שתי נקודות זיכוי ממס הכנסה והיתר להעסקה של עובד זר כמטפל סיעודי לילד.
במה מותנה מימוש הזכויות המגיעות להורים לילד אוטיסט?
מימוש הזכויות המגיעות להורים לילד אוטיסט במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי של הילד, מותנה בכך שעל פי מבחני תלות מסוג ADL הילד מנוע מביצוע עצמאי של חלק ניכר מהפעולות היומיומיות הבסיסיות.
להלן הפעולות המדוברות:
- קימה ושכיבה עצמאית
- לבוש ופשיטת בגדים עצמאית
- אכילה ושתיה עצמאית
- רחצה עצמאית
- שליטה על הסוגרים / הליכה עצמאית לשירותים
- הליכה עצמאית.
אם הילד אינו מצליח לבצע לבדו שלוש מבין ששת הפעולות שלהלן או שמוגדר כ"תשוש נפש" – ישנה זכאות עקרונית לקבלת הזכויות שמנינו לעיל.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מול איזה גורם לפעול למימוש זכויות הורים לילד אוטיסט?
ביטוחים סיעודיים במדינת ישראל משווקים נכון להיום מטעם קופות החולים שבמסגרתן ניתן להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי, המאפשר קבלת תגמולי ביטוח על בסיס חודשי למשך תקופה של עד חמש שנים, בכפוף לעמידה בתנאי הזכאות המוגדרים בתנאי הביטוח.
אף שהביטוחים מוצעים דרך קופות החולים, המבטחת בפועל היא לא קופת החולים אלא חברת ביטוח. לביטוחים אלו ניתן לצרף בחינם גם ילדים עד גיל 18. בנוסף, ישנה גם האפשרות לרכוש עבור הילד פוליסת סיעוד פרטית ישירות מול אחת מחברות הביטוח בארץ המציעות ביטוחים מסוג זה.
מהן הדרישות של חברות הביטוח מהורים לילדים על הספקטרום החפצים במימוש זכויותיהם?
בתהליך לאישור תביעת ביטוחי סיעוד לאוטיזם מול חברות הביטוח, ההורים המגישים את התביעה בגין ילדם עלולים להידרש להוכיח למבטחת את האופן שבו הסיעודיות של הילד באה לכלל ביטוי במסגרת תפקודו בשגרה. היות ומרבית ההורים אינם מומחים להתפתחות הילד, או סוכני ביטוח, תובעים לא מעטים מתקשים בהמחשת מצבו של הילד למבטחת.
באופן זה נוצר מצב בו חברות הביטוח ממאנות להכיר במקרי אוטיזם רבים ודוחות הרבה מתביעת הסיעוד המגיעות לפתחן. כשהורים מגישים תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם בגין ילדם, חברת הביטוח טוענות לא אחת שהילד המבוטח בפוליסה לא בהכרח עומד בהגדרה המושג "סיעודי", שתקפה בעיקר לאנשים קשישים שנזקקים לסיוע או השגחה קבועים עקב דעיכה ברמת התפקוד האוטונומית שלהם ביום יום.
הבעיה היא שכאשר עסקינן בילד/ה שאובחנו כבעלי אוטיזם, קשה הרבה יותר להוכיח למבטחת שקיימת מוגבלות בביצוע פעולות יומיומיות המצדיקה קבלת סיוע סיעודי מהפוליסה.
אולם למרות האמור לעיל, הורים לילדים על הספקטרום צריכים להיות מודעים לזכויותיהם הנגזרות מן העובדה, שגם אם הילד מצליח לבצע שלל פעולות בסיסיות ללא סיוע, עדיין ייתכן שייחשב כזכאי לסיוע סיעודי, בהתחשב בתלות הקבועה שלו בבני משפחתו ובצורך בהשגחה עקבית מצידם.
מה ניתן לעשות אם אתם מתקשים במימוש זכויות הורים לילד אוטיסט מול המבטחת?
למרות האמור מעלה, אין לומר נואש. חשוב לדעת שחברות ביטוח לרוב אינן דוחות על הסף תביעת ביטוח סיעודי לאוטיזם כשאלו מוגשות להן באמצעות עו"ד המתמחה בתביעת סיעוד לילדים. סיוע משפטי מסוג זה נוטה לייעל מאוד תהליכים במימוש זכויות מול המבטחות, ולכן מומלץ בהחלט לשקול פנייה לעורך דין מסוג זה כבר החל מהשלבים המוקדמים של הגשת תביעת סיעוד עבור ילדים על הספקטרום.
כיצד עורך דין תביעות ביטוח יכול לסייע במיצוי של זכויות הורים לילד אוטיסט?
אם הגשתם תביעת סיעוד בגין ילד עם אוטיזם והמבטחת סירבה לשלם לכם, תוכלו להגיש ערעור על החלטתה של חברת הביטוח במסגרת תביעה משפטית. את התהליך כדאי לבצע בעזרת עו"ד לתביעת חברות הביטוח, אם כי במקרים לא מעטים, די בהגשת מכתב מנומק מטעם עורך הדין כדי לגרום למבטחת לחזור בה מהחלטתה על דחיית התביעה ולשלם לתובעים את המגיע להם.
זכויות הורים לילד אוטיסט – שאלות ותשובות נפוצות
להלן שאלות ותשובות נפוצות שעולות לעיתים מזומנות בהקשר לזכויות הורים לילד אוטיסט:
תביעת ביטוח סיעודי לאוטיזם ניתנת להגשה לביטוח הלאומי ולחברת הביטוח שאצלה מבוטח הילד בביטוח סיעודי קבוצתי מטעם קופת החולים שלו, או בביטוח סיעודי פרטי שרכשו עבורו הוריו.
חברות הביטוח מתנות את מימוש הזכויות הביטוחיות בפוליסת הסיעוד של ילד בעל אוטיזם. בהיותו של הילד "תשוש נפש" או מוגבל בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות בכוחות עצמו: קימה ושכיבה, לבוש ופשיטת בגדים, אכילה ושתיה עצמאית, רחצה עצמאית, שליטה על הסוגרים או הליכה עצמאית לשירותים והליכה עצמאית.
ניתן להגיש ערר על דחיית תביעת סיעוד שהוגשו בגין ילד אוטיסט, בסיוע מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח. לעיתים בשלב הראשון עורך הדין ינסה לפנות למבטחת מחוץ לכותלי בית המשפט בכדי לשכנע אותה לחזור מהחלטתה. כמובן, במידת הצורך, ניתן יהיה להגיש את התיק לטיפול בערכאות כתביעה משפטית. גם פה, במרבית המקרים הנושא נפתר במסגרת הסכמי פשרה בין עורך הדין שמייצג את התובע ובין עורכי הדין של המבטחת.
עורך הדין שמלווה תביעות כנגד חברות ביטוח במקרה של דחיית תביעת הביטוח הסיעודי לילד אוטיסט, חותר להוכיח לשופטי בית המשפט כי המבטחת נהגה שלא בתום לב לגבי תביעת המבוטחים. כך ניתן למצות את זכויות התובעים בהוראת בית המשפט או במסגרת הסכם פשרה עם חברת הביטוח.
