לעיתים קרובות מגיעים לטיפול משרדנו לקוחות שחברת הביטוח שלהם ניסתה להתנער מהם בבואם לממש את זכויותיהם בביטוח הסיעודי הפרטי שרכשו ממיטב כספם. זהו, ללא ספק, מקרה קלאסי של ניצול ציני מצד חברות הביטוח. את פרמיית הביטוח הן דואגות לגבות ממבוטחיהן כסדרה, מדי חודש בחודשו לאורך שנים, אך דווקא ברגע שבו מבוטח צריך להפעיל את הביטוח – אין לו כתובת.
מפאת הבעייתיות הגלומה בהתמודדות עם תביעות סיעוד שנדחות ברגע האמת, חשוב להיות מודעים מראש לטענות שחברות הביטוח עלולות להעלות כנגדכם במידה ותזדקקו חלילה לשירותיהן, ולאופן שבו עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי, יכול להקל עליכם בהתמודדות המתישה מול המבטחת בדרך לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
מתי נדרש סיוע מעורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי?
סיוע מעורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי עלול להידרש כאשר אדם המבוטח בפוליסת סיעוד פרטית באחת מחברות הביטוח, נדרש לממש את זכויותיו הביטוחיות בעקבות הפיכתו לסיעודי. מימוש זכויות סיעודיות נועד לאפשר למבוטח לכסות את ההוצאות הרפואיות המיוחדות שלהן הוא נדרש, במצב שבו הוא מאבד את יכולתו לתפקד באופן עצמאי ללא תמיכה או השגחה צמודה של מטפל או בן משפחה.
כאמור, חברות הביטוח בישראל אינן בוחלות בדחיית תביעות סיעוד של מבוטחים בפוליסות פרטיות, הגם שאלו שילמו ממיטב כספם על כיסוי ביטוחי שמיועד לכאורה, בדיוק למצבים הללו. במצבים שבהם אדם קשיש שהגיע למצב סיעודי, נאלץ להתחנן לחברת הביטוח לקבלת קצבת הסיעוד המגיעה לו, עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי, הוא הגורם היחיד שיוכל לחסוך ממנו את מלחמת ההתשה הבירוקרטית ולהשיג עבורו את הסעדים המגיעים לו כחוק.
מהם תנאי הסף להכרה במבוטח כאדם סיעודי? עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי מסביר
ההכרה במבוטח כאדם שמצבו סיעודי ומזכה אותו בקצבת סיעוד מחברת הביטוח, עוברת דרך מבחנים תפקודיים שעליו לעבור. מבחנים אלו בוחנים את יכולתו של המבוטח להתמודד בכוחות עצמו סדרה של פעולות שגרתיות מחיי היומיום, ללא סיוע צמוד.
על סמך מבדק זה, שנקרא בעגה הביטוחית מבדק ADL – קיצור של "Activities of Daily Living " – חברת הביטוח מעריכה את מידת התלות של התובע בסיוע חיצוני, ובהתאם לה – את היקף זכאותו לקבצת הסיעוד. הפעולות שביצוען נבדק במסגרת מבדק זה, הן כדלקמן:
- שכיבה וקימה
- לבישה ופשיטה של ביגוד
- רחצה עצמאית
- אכילה ושתייה
- שליטה על הסוגרים
- הליכה
ככל שמצבו של המבוטח איננו מאפשר לו להשלים 3 לפחות מתוך סדרת הפעולות האלמנטריות הללו, הוא יוכר כסיעודי. אולם גם לעניין זה קיימים חריגים. לצורך העניין, כשהמצב הסיעודי של התובע אינו נובע ממגבלה תפקודית שאותה יש אפשרות לאבחן באמצעות מבדק ה- ADL, אלא ממוגבלות קוגניטיבית, המכונה גם "תשישות הנפש", הוא עדיין עשוי להידרש בסבירות גבוהה לקצבת הסיעוד.
מצב של תשישות נפש נגרם בשל מחלות שונות הגורמות לדעיכה של היכולת המנטלית של האדם. למשל, מחלת האלצהיימר או דמנציה מסוגים מסוימים. לכן הכרה כמבוטח כסיעודי מתאפשרת גם כשניתן להוכיח את הצורך שלו בהשגחה צמודה.
כיצד עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי מסייע למבוטחים שתביעתם לקצבת סיעוד נדחתה או עוכבה?
כאשר תביעות סיעוד פרטיות נדחת על ידי חברות ביטוח באופן שנראה שרירותי, עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי, יכול לברר עבור מיוצגיו את הסיבות של המבטחת לדחיית התביעה. במצבים כאלו, נהוג לעיתים לבצע השוואה בין המסקנות של המבטחת לגבי זכאותו של התובע לקצבה ובין חוות דעתו של רופא ועדת הביטוח הלאומי בנושא זה.
לעיתים אכן קיימים הבדלים של ממש בין ממצאי הביטוח הלאומי בנושא לבין ממצאי חברות הביטוח. מצב מסוג זה, יכול לרמז על רשלנות בצד הבודק הרפואי מטעם חברת הביטוח, מה שעשוי ליצור פתח להגשת ערר כנגד דחיית התביעה או תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח, בייצוג מקצועי של עו"ד תביעות סיעוד.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מדוע כדאי להיוועץ בעורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי טרום רכישת פוליסת הסיעוד הפרטית?
אנשים נוהגים לרכוש ביטוחי סיעוד פרטיים תחת ההנחה שאם יגיעו חלילה למצב סיעודי, הדבר יאפשר להם לקבל את התמיכה הכספית הדרושה לקיום רמת חיים נאותה. אך בפועל התהליך למימוש זכויות סיעודיות בחברות הביטוח רצופת קשיים, מתישה ובלתי נגמרת לעיתים. אין זה פלא בהתחשב בעובדה שהמבטחות הן גופים כלכליים במהותן, וככאלו – הן שואפות תמיד למיקסום של שורת הרווח שלהם.
הקשחת התנאים הבירוקרטיה הכרוכה במימוש הזכויות הביטוחיות, היא הדרך של המבטחות להוציא סכומים נמוכים יותר מול לקוחותיהן ולהגדיל את רווחיהן. מאחר וההתמודדות עם הקשיים שעורמת חברת הביטוח על המבוטח, כאשר אדם כבר נמצא במצב סיעודי, היא מורכבת מאוד פיזית ונפשית, הבנת תנאי פוליסת הסיעוד הפרטית כבר במועד רכישתה, היא לא פחות מאשר אקוטית.
התייעצות עם עו"ד לתביעות סיעוד בביטוחים הפרטיים, היא דרך לבחון מבעוד מועד את תנאי הפוליסות המוצעות לכם, לבצע סקר שוק מושכל ולמקסם את התנאים המוצעים לכם במסגרת ההצטרפות. זאת לרבות הורדת עלות הפרמיה והסרת חריגים ותנאים שעלולים להקשות עליכם במימוש זכויותיכם ברגע האמת.
עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי – שאלות ותשובות חשובות
להלן מספר שאלות חשובות שעולות על ידי מבוטחים בפוליסות סיעוד פרטיות לעיתים קרובות:
הגשת תביעת סיעוד פרטית מתבצעת על ידי הגשת טופס תביעה הקרוי: "בקשה לפדיון הביטוח הסיעודי". לטופס הזה נדרש התובע לצרף רשומות רפואיות רלוונטיות לאימות מצבו הסיעודי וזכאותו לקבלת קצבת הסיעוד מהמבטחת.
הגם שברמה העקרונית כל מבוטח רשאי להגיש תביעת סיעוד בכוחות עצמו, חברות הביטוח הישראליות אינן ממהרות לאשר כל תביעה וודאי שלא לשלם לכל תובע את תגמולי הביטוח. על מנת למנוע מצבים מתסכלים שבהם תביעת הסיעוד נדחית מטעמים לא ברורים או שהטיפול בה מתארך, מומלץ להגיש תביעות סיעוד פרטיות בליוויו של עו"ד המתמחה בנושא.
היות ועריכת שינויים בתנאי פוליסת הסיעוד בדיעבד, היא מאתגרת מאוד ולעיתים גם לא מתאפשרת כלל, מוטב לפעול מראש בצורה מחושבת כשרוכשים את הפוליסה. עורך דין לתביעות ביטוח סיעודי פרטי הוא בעל הכלים והידע לייעץ ללקוחותיו בנוגע לתנאי פוליסות הסיעוד המוצעות להם על ידי חברות הביטוח השונות, ולכוון אותם לביצוע משא ומתן יעיל לשיפור התנאים המוצעים להם.
כאשר אדם מגיע למצב סיעודי המחייב אותו להפעיל את פוליסת הסיעוד הפרטית שלו, ישנו ערך שלא יסולא בפז לתמיכה משפטית איכותית של עו"ד מנוסה המתמחה בהגשת תביעות סיעוד. עורך דין לתביעות סיעוד פרטיות יכיר מקרוב את ההתנהלות מול גורמי הביטוח השונים, את דיני הביטוח הרלוונטיים לרבות החוקים העדכניים והפסיקה הרלוונטית בנושא כמו גם את הוראות החוק החדשות ביותר. אלו הם כלים שלא תמיד נמצאים ברשותו של סוכן הביטוח, למרות נחיצותן עבור מבוטחים ששואפים לממש את זכויותיהם באופן מיטבי.
