הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד איננה עניין של מה בכך. אמנם מדובר לכאורה במילוי של טופס פשוט, אבל יש לא מעט מקרים שבהם בגלל מילוי שגוי של הטופס, או מסיבות רבות אחרות, התביעה נדחית. במקרים כאלה, נדרשת הגשה של תביעה לבדיקה מחדש של זכאות לגמלת סיעוד. גם התביעה לבדיקה מחדש מוגשת באמצעות טופס ייעודי של המוסד לביטוח לאומי.
מהו בעצם טופס תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד? מי אמור למלא את הטופס הזה? מהם הסעיפים העיקריים של הטופס? למה חשוב להסתייע בשירותיו של עורך דין תביעות ביטוח במקרים שבהם מילוי טופס הבדיקה מחדש נדרש? מהו תהליך התביעה לקבלת זכאות לגמלת סיעוד? בשורות להלן נרחיב את היריעה בנושאים חשובים אלה.
תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד – מהי ומתי צריך להגיש אותה?
זכאות לגמלת סיעוד נקבעת אחרי בדיקה מעמיקה של התובע ושל מידת הצורך שלו בסיוע. עם זאת, לא אחת קורה שתביעה שהוגשה לקבלת גמלת סיעוד, נדחתה על ידי הגורמים המאשרים. בחלק מהמקרים יש בדחייה משום עוול שנגרם לזכאי.
במקרים כאלה כדאי ואפילו צריך להגיש תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד. זאת, בצינורות המקובלים ובאמצעות טופס ייעודי. הגשת התביעה לבדיקה מחדש צריכה להתבצע בשום שכל. זאת, כיוון שדחייה שלה עלולה לעכב ואף למנוע לחלוטין את הקצבה, שעבור רבים היא משמעותית מאוד.
מדוע תביעת הסיעוד שלי נדחתה? הסיבות האפשריות
דחייה של תביעת סיעוד יכולה להתרחש מהטעמים הבאים:
- הערכת תלות: אם הבודק המוסד לביטוח לאומי מעריך שהתובע אינו עומד באמות המידה הנדרשות, כי אז התביעה עלולה להידחות בשל העדר תלות או תלות בלתי מספקת של התובע בסביבתו. הערכת התלות יכולה להתבצע פנים אל פנים עם התובע או נשוא התביעה, או להסתמך על המידע שנמסר במכתב הסיכום הרפואי. לבני 90 ומעלה, הערכת התלות עשויה להסתמך על הקביעה של רופא גריאטרי.
- העדר מסמכים רפואיים נדרשים: לעיתים התובע נדרש להמציא מסמכים רפואיים, אבל המצאת המסמכים מתעכבת או שהמסמכים לא הומצאו.
- מילוי שגוי של הטפסים: אחת הסיבות הנפוצות לדחייה זכאות לגמלת סיעוד, היא מילוי שגוי של הטפסים. על מנת להבטיח שטעות כזאת לא תתרחש, כדאי מאד להסתייע בבר סמכא המכיר את הטפסים להגשת תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד. עורך דין תביעות ביטוח עשוי להיות לעזר רב מהבחינה הזאת.
- העדר זכאות: לעיתים מתברר שהגשת התביעה אכן היתה מוקדמת מדיי, והתובע איננו זכאי כלל ועיקר לגמלת סיעוד.
תהליך הגשת התביעה לקבלת גמלת סיעוד והטעויות שעלולות להוביל לדחייתה
להלן השלבים בהליך הגשת התביעה לקבלת גמלת סיעוד:
- הגשת התביעה לגמלת סיעוד: הגשת התביעה היא, כאמור, השלב הראשון. עם זאת, מילוי שגוי של הטפסים עלול למנוע מלכתחילה את קבלת הגמלה. לא בכדי מקפידים תובעים רבים או מי שמגישים בשמם את התביעה, להסתייע באנשי מקצוע במילוי הטפסים.
- מבחן תלות: כשהתובע עומד באמות המידה הראשוניות להגשת התביעה, השלב הבא של התגיעה הוא מבחן התלות. גם כאן, ליווי של עורך דין תביעות ביטוח הוא חשוב. עורך הדין עשוי ללוות את הבודק ולהקפיד שהטופס הרלוונטי אכן ימולא בהתאם למצבו של המטופל.
- חישוב הניקוד: אחרי מבחן התלות, מחושבות הנקודות לקביעת מידת הזכאות של התובע לגמלת סיעוד. בהמשך המאמר נתאר את הרמות השונות של גמלת הסיעוד, כפי שהן יכולות להתקבל.
- אישור הגמלה: בשלב הזה מאושרת גמלה זמנית, או גמלה קבועה למי שברור שלא עשוי לחול שינוי משמעותי במצבו בעתיד. בשלב הזה עלולה התביעה גם להידחות.
- הרכב שירותי הסיעוד שיינתנו לתובע: בשלב הבא נקבע ההרכב של שירותי הסיעוד שיינתנו לתובע – גמלה, סיוע בטיפול או שילוב בין השניים.
- ערעור: השלב הזה הוא למעשה השלב בו עוסק המאמר שלנו. תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד היא למעשה ערעור על ההחלטה שהתקבלה בעניינו של התובע. כאמור, הסיוע של עורך דין תביעות ביטוח הוא משמעותי בשלב הזה.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד – מי אמור למלא את טופס הבדיקה מחדש?
טופס תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד צריך להיות ממולא בצורה מדויקת. למען הסר ספק, התובע בעצמו או מי מטעמו יכול למלא את הטופס הזה במידת האפשר. יחד עם זאת, החשיבות של הגמלה הזאת והחיוניות שלה עבור מי שמבקשים אותה, מחייבת משנה זהירות.
דחייה נוספת של התביעה, אחרי שכבר נדחתה פעם אחת, עלולה להותיר את הזכאי ללא הקצבה, או לחילופין ללא הטיפול אשר ניתן לדרוש במקומה. לפיכך, אין פלי שחלק משמעותי מהזכאים בוחר למלא את הטפסים הנדרשים באמצעות עורך דין תביעות ביטוח. החשיבות הרבה של הנושא היא שדוחפת, ובצדק, תובעים רבים להסתייע בבעל מקצוע מיומן.
חישוב הניקוד לצורך אישור גמלת הסיעוד
הניקוד לצורך אישור גמלת סיעוד עבור התובע מחושבות על פי היכולת שלו לתפקד ולשרת את עצמו. למעשה, הבודק בוחן את היכולות של הנבדק על פי סעיפים מוגדרים:
- העדר תלות: נבדק אשר נמצא שהוא איננו תלוי בזולתו, לא יקבל כל קצבה וכל סיוע. התלות נקבעת על פי אמות מידה ברורות, לביצוע מטלות שונות הקשורות בחיי הים יום.
- תלות חלקית: אם התלות בזולת היא חלקית, עשוי הבוחן להעניק 0.5 נקודות.
- אי יכולת לבצע – נקודה שלמה.
- עיוורון חלקי או מלא עשוי, במקרים מסוימים, להעניק לנבדק 2 נקודות.
- מצב אישי: נבדק שחי לבדו והוא למעשה בודד, עשוי לקבל תוספת ניקוד. המצב דומה, אם הנבדק עצמו סיעודי והוא חי עם בן או בת זוג שגם הם סיעודיים. תוספת הניקוד היא יחסית למספר הנקודות שהנבדק קיבל עבור מגבלות קיימות.
בקצרה, ככל שהתלות שלו בסביבה היא גבוהה יותר, כך יגדלו הסיכויים לאישור גמלת הסיעוד.
שאלות ותשובות חשובות בנושא תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד
להלן שאלות ותשובות חשובות הנוגעות להגשת תביעה לבדיקה מחדש של זכאות לגמלת סיעוד:
תביעה לבדיקה מחדש של הזכאי לגמלת סיעוד מוגשת בשני מקרים: הראשון – אם תביעה קודמת נדחתה בגלל מילוי שגוי של הטפסים, או סיבות שלדעת התובעים אינן מוצדקות. המקרה השני הוא החמרה במצבו של הסיעודי, המצדיקה הגדלת הניקוד ואיתו הגדלה של הקצבה.
בקשה להחמרה הינה פנייה למוסד לביטוח לאומי לשם עדכונו בהחמרה במצבו הבריאותי של המבוטח הסיעודי. פנייה זו מתבצעת כדי להגדיל את סכום הקצבה המשולמת למבוטח.
את הבקשה להחמרה ניתן להגיש במידה ולמבוטח הסיעודי לא אושר סכום הגמלה המקסימלי הקבוע בחוק הסיעוד אלא רק חלק ממנו, אך התרחשה החמרה במצב בריאותו.
הגשת תביעה לבדיקה מחודשת של זכאי לגמלת סיעוד באה לא אחת אחרי שהבקשה הראשונה נדחתה. דחייה של הערעור עלולה להותיר את מבקש הקצבה ללא הסיוע המגיע לו. עורך דין תביעות ביטוח יסייע לתובעים בהשגת המטרה – הכרה בתובע כסיעודי ומתן סיוע על פי דרגת החומרה של המצב שלו.
