מדינת ישראל היא מדינת רווחה מתקדמת עם מערכת קצבאות במגוון תחומים המופעלת על ידי המוסד לביטוח לאומי. בין יתר הקצבאות יש לציין את גמלת הסיעוד בה נתמקד במאמר זה. לאחר הגשת תביעת סיעוד מביטוח לאומי ועל מנת לבחון את הזכאות של התובע מתבצע "מבחן תלות" על ידי גורם מקצועי. מבחן תלות כולל 6 קריטריונים לגביהם נרחיב בהמשך המאמר.
מבחן תלות
את חישוב הזכאות במסגרת תביעת סיעוד הביטוח הלאומי מחשב על פי שיטת ניקוד. כאשר מבוצע מבחן תלות, הניקוד שיחושב הוא לתפקוד מלא יהיה שווה אפס נקודות, ביצוע חלקי יהווה חצי נקודה ואי תפקוד יהיה נקודה אחת. לאחר חישוב הנקודות, פקיד התביעות של ביטוח לאומי יקבע אם המבקש זכאי לגמלת סיעוד קבועה, גמלה זמנית או שתביעתו נדחתה. החלטת פקיד התביעות תימסר עד שבועיים לאחר ביצוע מבחן התלות.
| 6 קריטריונים במבחן תלות | |
| הלבשה | יכולת התובע להתלבש ולפשוט את בגדיו בכוחות עצמו. |
| רחצה | יכולת התובע להיכנס ולצאת מהאמבטיה או המקלחת בכוחות עצמו. |
| מעבר בין מצבים | יכולת התובע משכיבה לישיבה בכוחות עצמו. |
| ניידות | יכולת התובע להתנייד ממקום למקום בכוחות עצמו. |
| הזנה | יכולת התובע לאכול בכוחות עצמו. |
| שליטה על סוגרים | יכולת לשלוט על כעולות המעיים והשתן. |
טופס הערכה במבחן תלות
המעריך מטעם ביטוח לאומי בודק את היכולת של מגיש הבקשה לאכול, לטפל בהפרשותיו, להתלבש, להתנייד ולהתרחץ בעצמו. עליו לנקד כל קריטריון בהתאם למסוגלות התפקודית של התובע שלפניו ולהגדיר אם הוא ביצע את הפעולה אשר נדרשה ממנו באופן חלקי, מלא או של היה באפשרותו לבצע אותה. המעריך בודק את מידת הצורך של התובע שלפניו בהשגחה.
מבחן תלות אחרי ניתוח
כאשר התביעה מוגשת חודש ומעלה לפני מועד של ניתוח במידה והתובע מעוניין הוא יכול לבצע את בדיקת התלות לפני מועד הניתוח. לחילופין הוא יכול שזכאותו תיבחן לאחר 3 חודשים ממועד תחילת האשפוז כל עוד עדיין לא ידוע מועד השחרור.
התובע יידרש להעביר לביטוח לאומי סיכום ביניים. במידה וניתן יהיה לקבוע את הזכאות על בסיס המסמכים הרפואיים לבדם זו תיקבע במסלול מהיר מבלי להידרש למבחן התלות. במידה ולא ניתן לקבוע את הזכאות במסלול המהיר, יישלח מעריך תלות לביתו של התובע מיד לאחר השחרור מהאשפוז.
קצבת סיעוד זמנית
קצבת סיעוד זמנית ניתנת כאשר המצב התפקודי של התובע צפוי להשתפר בעתיד ולכן הוא יקבל קצבה שתסייע לו עד להשתפרות במצבו. מבוגרים אשר גילם מעל שמונים ונקבעה להם גמלה זמנית ייבחנו פעם נוספת לקראת הסיום של תקופת הזכאות אשר נקבעה להם. מבוגרים אשר גילם מתחת לשמונים לא ייבדקו פעם נוספת, רק במידה ויגישו לכך בקשה בעצמם.
כל אדם המקבל קצבת סיעוד מביטוח לאומי זכאי גם להנחה בחשון החשמל ובארנונה כמו גם הטבה בחשבון המים ושירות טרום סיעודי עד לקבלת הסיוע מהביטוח הלאומי.
היעדר של גמלאות אחרות ומגורים בקהילה
מגיש תביעת סיעוד לביטוח לאומי אינו יכול לקבל כפל גמלאות במידה והוא כבר מקבל קצבת שירותים מיוחדים או קצבת נפגעי עבודה. בנוסף תנאי לקבלת תביעת סיעוד הוא שהתובע מתגורר בקהילה בביתו או במסגרת דיור מוגן. במידה והתובע מתגורר במוסד סיעודי הוא יהיה זכאי לגמלה רק אם הוא שוהה במוסד במחלקה לעצמאיים .קשיש שבעת שהותו במוסד הינו מאושפז במחלקה סיעודית לא זכאי לגמלת הסיעוד.
| סכום גמלת סיעוד חודשית | ||
| רמה קלה | זקוקים לסיוע סיעודי ברוב הפעולות | בין-2,000₪ ל- 2,200₪ |
| רמה בינונית | תלוי במידה רבה מאוד לביצוע פעולות יומיומיות | בין-3,200₪ ל-3,520₪ |
| רמה חמורה | תלויים באופן מוחלט בסיוע סיעודי חיצוני | בין-3,600₪ ל- 3,960₪ |
הגשת תביעת סיעוד
על תובע תביעת סיעוד מביטוח לאומי להגיש טופס תביעה. במידה והתובע מצוי בבית אבות, עליו לקבל את חתימת הנהלת המוסד לתביעה. יש לצרף לתביעה כל מסמך רפואי רלוונטי לרבות התיק הרפואי, האבחנות הרפואיות, סיכום אשפוזים קודמים, המרשמים הקיימים לתרופות וכל המסמכים הרלוונטיים הנוספים. מגיש תביעת סיעוד נדרש לצרף לתביעה את האסמכתאות לגבי ההכנסה שלו ושל בן או בת הזוג אשר מתגוררים עמו.
על מנת לקבל קצבת סיעוד מביטוח לאומי ושעות טיפול יש לעמוד במבחן ההכנסות של ביטוח לאומי. כאשר מדובר בבני זוג ששניהם סיעודיים, ההכנסה מחושבת כמצב משפחתי של יחיד לצורך הזכאות של כל אחד מבני הזוג.
תביעת סיעוד עקב תשישות נפשית
ניתן להיחשב כסיעודי ולהיות זכאים לגמלת סיעוד במידה והתובע נמצא במצב של תשישות נפש. מסלול תביעה זה נוגע לחולים בניוון מוחי, דמנציה ואלצהיימר שעקב מצבם נדרשים לליווי סיעודי והשגחה מסביב לשעון.
את הקצבה ניתן לקבל בכסף או לחילופין בשירותי סיעוד שונים הכוללים שעות טיפול במרכז יום לקשיש, סיוע כספי לצורך התקנת לחצן מצוקה בבית המבוטח, מימון שעות טיפול סיעודי בבית המבוטח, סיוע כספי לרכישת מוצרי ספיגה ושירותי כביסה.
תביעת סיעוד פרטית
מלבד הגשת תביעת סיעוד כנגד ביטוח לאומי חשוב לבדוק את קיומן של פוליסות סיעוד פרטיות דרך קופת חולים או חברות הביטוח אשר מזכות את התובע בגמלה קבועה מהגוף שהנפיק את הפוליסה. במרבית הפוליסות הפרטיות הזכאות מוגדרת כאי יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות של מבחן התלות.
ליווי משפטי
לשם הגשת תביעת סיעוד מומלץ לקבל ליווי משפטי של עורך דין המתמחה בתחום. העורך דין יסייע בהכנת כלל המסמכים הדרושים לצורך הגשת התביעה וכך יבטיח את קבלתה במסלול המהיר ביותר. במידה וביטוח לאומי לא יקבל את התביעה עורך הדין יכול לסייע בהגשת ערער לוועדת הערר על מנת למצות את כלל הזכויות עד תומן.
סיכום תביעת סיעוד
קצבת סיעוד מוענקת למי שהגיש תביעת סיעוד לביטוח לאומי ועומד בששת הקריטריונים של מבחן התלות של ביטוח לאומי. גמלת הסיעוד ניתנת לפי הרמה התפקודית של התובע ובתנאי עמידתו במבחן הכנסה. דמי קצבת סיעוד נועדו לאפשר לאותם האנשים להמשיך ולהתגורר בביתם, תוך שהם מקבלים סכום המסייע להם להתמודד עם מצבם התפקודי.
הזכאות לגמלת סיעוד הינה בהתאם לגיל כלומר לאחר גיל פרישה בלבד כלומר גברים מגיל 67 ונשים מגיל 62. הזכאות נחלקת ל-3 רמות בהתאם לתוצאות מבחן התלות שבודק 6 קריטריונים שונים.
אדם המתגורר במוסד סיעודי הממומן על ידי המדינה איננו זכאי לקצבת סיעוד. גם מי שכבר מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בדרגת נכות גבוהה או קצבת שירותים מיוחדים גם כן אינם זכאים לכפל גמלה. גם מי שיש לו הכנסות גבוהות ואינו עומד במבחן ההכנסות של הביטוח הלאומי.
ניתן להגיש את התביעה באופן מקוון או פיזית בסניף הביטוח הלאומי. מומלץ להיעזר בעורך דין מייצג בהגשת התביעה ולצרף את כל המסמכים הרלוונטיים התומכים בקבלת הקצבה לרבות, האינפורמציה הרפואית בנוגע למצבו התפקודי של מגיש הבקשה.
מבחן התלות נועד לבדוק את רמת התפקוד של מגישי תביעת סיעוד. המבחן בודק את אופן הביצוע של 6 פעולות בסיסיות, יומיומיות ושוטפות. במבחן נרשמים בטופס הערכה הפרמטרים השונים לרבות היכולת להתלבש, לאכול, לטפל בהפרשות, להתנייד ועוד.
