בתרחיש שבו אדם מגיע למצב סיעודי וברשותו פוליסת ביטוח סיעודי, הוא רשאי להגיש לחברת הביטוח שלו תביעת סיעוד על מנת לקבל תגמולי ביטוח שיקלו במידת מה על המצב שלו. למרבה הצער, מבוטחים רבים אינם מודעים כלל ועיקר למועד שבו ניתן להגיש את תביעת הסיעוד ולעיתים אף מגלים בדיעבד כי פספסו את חלון הזמן להגשתה.
לכן את המדריך הבא, נקדיש להסבר אודות ההתיישנות בתביעות סיעוד, האפשרות להגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית והמגבלות הנוגעות לכך.
מתי מתעורר הצורך להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית?
כאשר מצבו הבריאותי של אדם מתדרדר עד כדי אובדן יכולת תפקודית עצמאית, מה שקורה לעיתים קרובות בגיל הזקנה או בעקבות מחלה / תאונה, הוא עשוי להזדקק לתמיכה סיעודית. מדובר כמובן במצב שמערער את שגרת החיים של האדם שהפך לסיעודי ושל בני משפחתו.
כך קורה שבמקרים רבים, אנשים אינם ממהרים להגיש תביעות סיעוד, מפאת היותם טרודים בטרדות היומיום, שהן מנת חלקם של מי שנאלצים להתמודד עם מצב סיעודי בעצמם או מול קרובי משפחתם. לעיתים תביעות סיעוד אינן מוגשות במועד, פשוט מפאת היעדר מודעות לזכויות או לצורך ליידע את חברת הביטוח בדבר השינויים במצב בריאותו של המבוטח, בתוך פרק זמן מוגדר.
תהא הסיבה אשר תהא, גם בחלוף תקופה מסוימת, רשאים המבוטח שהפך לסיעודי או בני משפחתו, שנעשו מודעים לצורך בהגשת התביעה, להגישה לחברת הביטוח באופן רטרואקטיבי, כדי לקבל את תגמולי הביטוח והזכויות השונות שמגיעות להם גם בגין התקופה שחלפה.
יחד עם זאת, חשוב להיות מודעים לבעייתיות בדבר, והיא שעיכוב רב מדי בהגשת תביעת הביטוח הסיעודי, עלולה להוביל למצב של קושי במימוש הזכויות הסיעודיות מול המבטחת, עד כדי אובדן של הזכויות הביטוחיות שלא מומשו במסגרת הזמן שחלף, טרום הגשתה של התביעה. זאת משום שעל פי חוק חוזה הביטוח, מבוטחים נדרשים להודיע ללא דיחוי לחברה המבטחת אותם על מצבם הסיעודי. אי לכך, רצוי שלא להתעכב בהגשת תביעת סיעוד.
עורך דין שי סולטן
- נזקי רכוש
- נזילות ונזקי מים
- סכסוכי שכנים
- ליקויי בניה
- תאונות
- נזקי רכב
- ועוד...
מהו חלון הזמן להגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית?
על פי חוק חוזה הביטוח אפשר להגיש תביעת ביטוחי סיעודי במשך לא יותר משלוש שנים מהמועד בו אירע מקרה הביטוח. זאת למעט בפוליסות ביטוח סיעודי שנפתחו או שחודשו החל מה- 25 בנובמבר 2020, שבהן תקופת ההתיישנות על הגשת תביעות סיעוד רטרואקטיבית, היא חמש שנים.
פירוש הדבר הינו כי כל עוד מגישים את תביעת הסיעוד – גם אם רטרואקטיבית, במסגרת חלון הזמן הנ"ל, אפשר לקבל מחברת הביטוח את תגמולי הביטוח ושאר הזכויות הסיעודיות, בגין 3 / 5 השנים (ראו מעלה) שחלפו מהפיכת המבוטח לסיעודי.
מי זכאי להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית?
להגשת תביעות סיעוד רטרואקטיביות ולקבלת תגמולי הביטוח מחברת הביטוח שבה חולה סיעודי מבוטח, זכאיות קבוצות האוכלוסייה הבאות:
- חולים סיעודיים בהווה או בעבר בעלי פוליסת סיעוד שטרם מימשו את זכאותם לתגמולי ביטוח סיעודי מכל סיבה שתהיה (לרבות העדר מודעות מצד המבוטח לקיומן של הזכויות הביטוחיות) – ובלבד שלא חלה התיישנות על התביעה (קרי, לא חלפו שלוש או חמש שנים מקרות האירוע הביטוחי שהפך את המבוטח לסיעודי).
- קרובי משפחתו של מבוטח בביטוח סיעודי שנפטר לאחר שהיה במצב סיעודי שלא הוגשה בגינו תביעת סיעוד קודם לכן. מימוש הזכות לקבלת תגמולי הביטוח, מותנית במקרים הללו, בצירוף של אישורים רפואיים המעידים על היותו של המבוטח המנוח סיעודי.
בכל אחד מן המקרים הללו, תביעת הסיעוד הרטרואקטיבית תעניק לתובעים אפשרות למימוש הזכויות הביטוחיות רטרואקטיבית, לתקופה של לא יותר משלוש / חמש שנים אחורה (כתלות בסוג הפוליסה).
הבעייתיות בהגשת תביעות סיעוד רטרואקטיביות – התיישנות התביעה
מאחר והחוק מאפשר למבוטחים בביטוחים סיעודיים להגיש תביעות סיעוד רטרואקטיביות לשם קבלת תגמולי הביטוח עבור תקופה שאינה עולה על 3 / 5 שנים אחורה (כתלות במועד פתיחת הפוליסה או חידושה, כאמור לעיל), כל תביעת סיעוד שתוגש בדיעבד לחברת ביטוח בחלוף פרק זמן זה ממועד הפיכתו של התובע לסיעודי, תידחה אוטומטית בידי המבטחת תחת טענה להתיישנות התביעה.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
האם בני משפחתם של מבוטחים שנפטרו רשאים להגיש תביעות סיעוד רטרואקטיביות?
ככלל, בני משפחתם של מבוטחים אשר הלכו לעולמם, רשאים להגיש תביעות סיעוד רטרואקטיביות בגינם. היות ותביעות ביטוח סיעודי הן תביעות כספיות, הזכות להגשת תביעת סיעוד מועברת ליורשיו של המבוטח בדומה לכל נכס ממוני אחר. מכאן, שברמה הטכנית על מנת שקרוביו של מבוטח סיעודי שנפטר יהיו רשאים להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית למבטחת שלו, עליהם להוציא קודם כל צו ירושה / צו לקיום צוואה.
עם זאת, חשוב לדעת שאותן המגבלות שהזכרנו קודם לכן בהקשר להתיישנות התביעה, תקפות גם במקרה שמדובר על מימוש רטרואקטיבי של זכויותיו הביטוחיות של מבוטח שנפטר, על ידי בני משפחתו.
מה ניתן לעשות אם הגשתם תביעת סיעוד רטרואקטיבית וגיליתם שהיא התיישנה?
אם הגשתם תביעת ביטוחי סיעודי רטרואקטיבית וגיליתם שהיא התיישנה, עליכם לפנות לעו"ד תביעות ביטוח עם ניסיון ספציפי בליווי של תביעות ביטוח סיעודי. לעורך דין מסוג זה, ישנם הידע המקצועי והכלים הרלוונטיים להילחם בחברות הביטוח על זכויותיו של המבוטח, גם כאשר המבוטח עצמו אינו כשיר לעשות כן.
כיצד מטופלות מחלוקות עם חברות הביטוח בנושא תביעות סיעוד רטרואקטיביות ברוח הפסיקה העדכנית?
לאחרונה, ניתן בבית משפט שלום בחיפה פסק דין לטובת בני משפחתה של קשישה סיעודית שנפטרה, שחברת הביטוח שלה סירבה להכיר בזכויותיהם כאשר הגישו לה תביעת סיעוד רטרואקטיבית בגין השנתיים שקדמו לפטירת הקשישה. במסגרת פסק דין זה, חברת הביטוח נדרשה לשלם ליורשיה של המבוטחת המנוחה, את תגמולי הביטוח הסיעודי להם הייתה הקשישה זכאית עבור השנתיים שקדמו לפטירתה שבהן הייתה במצב סיעודי.
עו"ד שי סולטן הינו סגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין ובקיא בדיני ביטוח ונזיקין.
- האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.
- האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.
- אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא הגשת תביעות סיעוד רטרואקטיבית
להלן שאלות ותשובות נפוצות שעולות לעיתים מזומנות בהקשר להגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית:
רק הגשה של תביעה משפטית יכולה לעצור את התיישנות תביעת הביטוח. זאת בניגוד לפנייה למבטחת (בין אם בדרך של הודעה לחברת הביטוח על קרות אירוע ביטוחי ובין אם בדרך של הגשת ערעור) שאינה מקפיאה את תקופת ההתיישנות.
התשובה לשאלה זו היא שלילית. היה והמבוטח בביטוח סיעודי קיבל מהמבטחת הצעת פשרה ועד שזו ניתנה, חלפו שלוש / חמש שנים (ראו מעלה) ממועד הפיכתו לסיעודי, הוא יאבד את זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח והזכויות הנלוות להם, עבור התקופה החורגת מתקופת ההתיישנות.
מבוטח בביטוח סיעודי שהיה במצב של העדר כשרות משפטית מבלי שמונה לו אפוטרופוס, יוכל לבקש שתקופת ההתיישנות על תביעתו תוארך. ככל שמונה לו אפוטרופוס, לא תיספר כחלק מתקופת ההתיישנות אותה תקופה בה האפוטרופוס לא היה מודע לקיומה של עילת התביעה. גם במקרים שבהם המבוטח לא היה מודע לקיומה של פוליסת הסיעוד, לא יכול היה לדעת על קיומו, או הוטעה לחשוב כי אין ברשותו פוליסת סיעוד תקפה, ניתן לדרוש את הארכת תקופת ההתיישנות.
כן, גם אדם שהיה מצוי באופן זמני במצב סיעודי ושב לאיתנו, רשאי עדיין להגיש תביעת סיעוד באופן רטרואקטיבי לשם קבלת פיצויים מחברת הביטוח שלו, ובלבד שהמצב הסיעודי הזמני התרחש בחלוף תקופת ההמתנה הקבועה בתנאי הפוליסה, שבמסגרתה המבוטח אינו זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.
