זכויות בפוליסות סיעוד

מבוטחי הסיעוד במדינת ישראל לרוב מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים. מבוטחי קופת חולים מכבי מבוטחים בחברת כלל, מבוטחי קופ"ח כללית מבוטחים בחברת דקלה (הראל חברה לביטוח), מבוטחי קופ"ח לאומית מבוטחים בחברת כלל ומבוטחי קופ"ח מאוחדת מבוטחים בחברת הפניקס.

 

מה הבעייתיות?

למרבה הצער רוב האוכלוסייה כלל אינה מודעת לכך שהינה מבוטחת במסגרת הביטוחים המשלמים של קופת חולים בביטוח סיעודי ובכך כשהם נמצאים במצב סיעודי מזכה הם אינם פונים לחברות הביטוח למימוש זכויותיהם.

מניסיון משרדנו, גם אלו אשר מודעים ומגישים תביעות לחברות הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי נדחים לרוב על ידי חברות הביטוח בטענה שהם אינם נמצאים במצב סיעודי המזכה בתגמולי ביטוח (פיצוי).

 

ומה הסיבה לכך?

מבדיקה שעשה משרדנו עולה כי הסיבה העיקרית בגינה חברת הביטוח דוחה כיסוי ביטוחי הינה אי גילוי מצב בריאותי של המבוטח ערב הצטרפותו לביטוח או שהמבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת תגמולי ביטוח- קרי הוא אינו במצב סיעודי מזכה (זאת חברות הביטוח עושות על ידי שליחת מומחה מטעמם למבוטח אשר יבדוק את המבוטח ואת סביבתו ויקבע כי המבוטח אינו במצב סיעודי מזכה).

חברות הביטוח אף מגדילות ועושות ושולחות חוקרים פרטיים למבוטח או למשפחתו על מנת לראות כי המבוטח מבצע פעולות שלא עולות בקנה אחד עם מצב סיעודי.

 

מומלץ להסתייע בעורך דין לתביעות סיעוד

במצב זה מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד אשר יפנה באופן מיידי לבית המשפט ולהגיש כתב תביעה נגד חברת הביטוח על מנת המבוטח הסיעודי יקבל את תגמולי הביטוח בהקדם, שכן תגמולי הביטוח אינם גורמים למבוטח להתעשר אלא עוזרים לו לעבור את המצב הסיעודי בסכום כסף זעום. משרדנו אף דורש בתביעות סיעוד נגד חברת ביטוח לדרוש גם קצבאות רטרואקטיביות עבור המבוטח אשר זקוק לטיפול צמוד 24 שעות ביממה.

 

מספר המלצות מול חברת הביטוח

עורך דין סולטן ממליץ לא להתפשר עם חברות הביטוח טרם המלצה של עורך הדין. חברות הביטוח מנסות לפנות למבוטחים ולהתפשר על תשלום של 30-40 אחוז מסך הפיצוי בכדי לסלק את התביעה, ועצתנו הינה לא להסכים לכך.

לעתים תציע החברה למבוטח ביוזמתה תשלום בתגובה לתביעתו ואולם התשלום יהווה 30% לערך מהכספים שמגיעים לו. עצתנו היא בשום אופן לא להתפתות לקחת כספים אלו ללא התייעצות קודמת עם עורכי דין הבקיאים בתחום.

 

מהו מקרה המזכה בתגמולי ביטוח סיעודי?

אדם סיעודי מוגדר כתלותי וזקוק לסיוע בביצוע פעולות שגרתיות. כדי להיות מוגדר כך, על המבוטח הסיעודי לעמוד במבחן (ADL) הבוחן 6 פעולות אותן הוא צריך לבצע או האם ביכולתו לבצע את אותן פעולות.

באם נתקלתם בתשובת דחיה וסירוב של חברת הביטוח הסיעודי לשלם לכם את קצבאות הסיעוד תפנו לעו"ד שי סולטן להתייעצות ללא עלות וללא התחייבות.

עורך דין שי סולטן הינו בעל ניסון רב ובעל הצלחות רבות ומוכחות בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח אשר דחו למבוטח את תביעתו לחברת הביטוח.

 

  • משרד עו"ד שי סולטן מתמחה במשפט מסחרי ובדיני ביטוח ונזיקין.
  • האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.
  • האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.
  • אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.

זכויות בפוליסות סיעוד

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?