כל אדם בישראל רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לגמלת סיעוד, במידה והוא עומד בתנאי הזכאות הקבועים בחוק הביטוח הלאומי לקבלת סיוע מסוג זה. במדריך זה, נסביר אילו זכויות הגשת התביעה מקנה לזכאים, מהו התהליך להגשתה וכיצד סיוע מעורך דין ביטוח לאומי, מסייע בקיצור תהליכים למימוש הזכויות הסיעודיות של מבוטחים.
מה המטרה בהגשת תביעה לגמלת סיעוד?
הגשת תביעה לגמלת סיעוד נועדה לאפשר לאנשים הנמצאים במצב רפואי סיעודי בזקנתם, לממן את הסיוע הדרוש להם ביום יום, כדי שיוכלו חיות חיים נאותים ומכובדים.
אף על פי שישנן משפחות מסוימות שהיכולת הפיננסית לספק לבן משפחה מבוגר וסיעודי שאינו כשיר לטפל בעצמו, את הנחוץ לו לקיום שגרת חיים נאותה, ישנם יותר אנשים הזקוקים לסיוע מהמדינה לשם מימון ההוצאות הגבוהות הכרוכות בטיפול יומיומי במבוגר סיעודי שאינו מסוגל לדאוג ולו לצרכיו הבסיסיים ביותר בכוחות עצמו.
אילו זכויות הגשת תביעה לגמלת סיעוד מקנה לזכאים?
כאשר תביעה לגמלת סיעוד מאושרת על ידי המוסד לביטוח לאומי, לתובעים ישנה האפשרות לתמוך בבן המשפחה הסיעודי באחת משתי דרכים עיקריות, והן:
- שכירת שירותיהם של מטפלים מוסמכים, שיוכלו להעניק לקשיש הסיעודי סיוע צמוד בהתאם להנחיות הביטוח הלאומי, על מנת לאפשר לו לשמור על רמת חיים נאותה ושגרת יומיום תקינה.
- העברת האחריות לטיפול באדם הסיעודי לבן משפחה ספציפי, והסתייעות בגמלת הסיעוד לכיסוי הפסדי ההכנסות מעבודה של בן המשפחה המסייע.
אף שהגשת התביעה לקבלת גמלת הסיעוד יכולה להתבצע באופן עצמאי, ההסתייעות בעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי, יכולה לסייע מאוד בקיצור תהליכים, כפי שיוסבר בהרחבה בהמשך המדריך.
מי זכאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד?
כל אדם זכאי באופן עקרוני להגיש טופס תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. אולם רק מי שעומדים בתנאי הסף המזכים, יקבלו את הגמלה בפועל. להלן ששת התנאים הרלוונטיים:
- האדם שבגינו הוגשה התביעה לגמלת סיעוד הוא תושב ישראלי שמבוטח על ידי המוסד לביטוח לאומי – אם מכל סיבה שהיא התובע אינו מבוטח בביטוח הלאומי, תביעתו לקבלת הגמלה תדחה מאליה.
- האדם שבגינו הוגשה התביעה לגמלת סיעוד הגיעו לגיל הפרישה החוקי, לפחות.
- האדם שבגינו הוגשה התביעה מתגורר בבית / בדיור מוגן – הן במועד הגשת התביעה והן במהלך קבלת הגמלה. מי שמתגוררים במוסד סיעודי, יוכלו לממש את הזכות רק במידה והם דרים במחלקה לעצמאים או לתשושי נפש.
- האדם שבגינו הוגשה התביעה זקוק להשגחה ו/או סיוע בקיום שגרת חיים אוטונומית – הנמדדת ביכולת להתלבש לבד, להתנייד לבד בבית, לאכול ולשתות לבד, להתקלח לבד ולעשות צרכים לבד). תנאי זה נבחן אל מול מבחנים תפקודיים שנקראים "מבחני תלות".
- האדם שבגינו הוגשה התביעה אינו מקבל את אחת הגמלאות שלהלן:
- גמלת שירותים מיוחדים.
- גמלה לנפגעי עבודה עם אחוזי נכות גבוהים.
- גמלת טיפול אישי / השגחה מאוצר המדינה.
- הטבה של משרד הביטחון המקבילה לגמלת הסיעוד
- האדם שבגינו הוגשה התביעה עומד ברף ההכנסות שהגדיר המוסד לביטוח לאומי.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מהו התהליך להגשת התביעה לגמלת סיעוד?
הגשת תביעה לגמלת סיעוד כרוכה במילוי טופס תביעה ייעודי על ידי המבקש או אדם אחר מטעמו. בטופס זה מופיעים תנאי הסף לקבלת הגמלה. כמובן, ניתן גם לבדוק מראש את העמידה בתנאי הסף מול עורך דין לתביעות ביטוח לאומי. את התביעה ניתן למלא אונליין באתר הביטוח הלאומי ולשלוח באופן מקוון או להגיש את הטופס באופן ידני בסניף הביטוח הלאומי בקרבת מקום המגורים של המבקש, כמו גם בדואר או בפקס.
אילו מסמכים יש לצרף לתביעה לגמלת סיעוד?
להלן המסמכים שצריך לצרף אל טופס התביעה:
- תמצית המידע הרפואי בתיק הרפואי של המבקש בקופת החולים – לרבות תרופות ואבחנות. מסמכך זה צריך להיות חתום בידי רופא או אחות. גם תדפיס מתיקו האישי של התובע באתר האינטרנט של קופת החולים, קביל לצורך זה.
- סיכומי אשפוז – רלוונטי לתובעים שאושפזו בשלושת החודשים שקדמו להגשת התביעה.
- אישורים על כלל הכנסותיהם של התובע ובן או בת זוגו לאורך שלושה חודשים ברצף מתוך ארבעת החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה (גמלאות מהביטוח הלאומי וכל תשלום שהתובע זכאי לו בהקשר לרדיפות הנאצים – אינם רלוונטיים בהקשר זה).
- כתב ויתור על סודיות רפואית – ניתן לשלוח אונליין או ידנית בצירוף חתימת המבקש.
- אבחון גריאטרי או פסיכוגריאטרי – למבקשים הסובלים מדעיכה קוגניטיבית.
- תובעים בגיל 90 ואילך שמעדיפים להיבדק בידי רופא גריאטרי במוסד רפואי ציבורי מוכר, יצרפו לתביעתם אישור מרופא זה הכולל חותמת של המוסד הרפואי שבו הבדיקה נערכה.
- אישור מגורים מהנהלת המוסד או בית האבות שבו התובע גר – במידה ואינו מתגורר בביתו.
בנוסף למסמכים הללו, רשאי התובע גם לבקש מאחות קופת חולים או עובדת סוציאלית ממחלקת הרווחה למלא עבורו מכתב סיכום רפואי שישמש את המוסד לביטוח לאומי כאמצעי נוסף להערכת זכאותו לקבלת גמלת הסיעוד.
כיצד סיוע מעורך דין ביטוח לאומי מסייע בקיצור תהליכים כשמגישים תביעה לגמלת סיעוד?
כאשר טופס התביעה אינו ממולא כהלכה או שהמידע שנמסר במסגרתו איננו מדויק, או חסר את האסמכתאות המתאימות, גורמי הביטוח הלאומי עשויים שלא לאשר את התביעה, גם אם התובע למעשה עומד בכל תנאי הזכאות. הסתייעות בעורך דין לתביעות ביטוח לאומי בתהליך הגשת התביעה לגמלת סיעוד, מסייעת למבקשים להבטיח שתביעתם לא תדחה על הסף מטעמים טכניים כגון מילוי פרטים באופן שגוי.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא תביעה לגמלת סיעוד
להלן שאלות נפוצות שעולות לעיתים קרובות בהקשר של הגשת תביעה לגמלת סיעוד:
הגשת תביעה לגמלת סיעוד באה לאפשר לקשישים במצב סיעודי העומדים בתנאי הזכאות, לקיים שגרת חיים תקינה הכוללת את התמיכה הנדרשת להם לביצוע פעולות בסיסיות בחיי היומיום. סיוע סיעודי או השגחה, עשויים להדרש לביצוע פעולות חיונית שונות, החל מאכילה ושתיה, הליכה או התניידות ברחבי הבית, שמירה על הגיינה אישית, עשיית צרכים, ועוד. קצבת הסיעוד יכולה להינתן כתשלום כספי או כסיוע, על פי דרישתם של המבקשים.
זכאי להגשת תביעה לגמלת סיעוד כל אדם שהגיע לגיל הפרישה הקבוע בחוק, ועומד בתנאי הזכאות הקבועים בחוק הביטוח הלאומי לקבלת גמלת סיעוד, וביניהם מגורים בקהילה, צורך בהשגחה או בסיוע בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, ואי קבלת גמלאות מסוגים אחרים שלא ניתן לקבל במקביל לגמלת הסיעוד.
מילוי שגוי או חלקי של טופס הבקשה לקבלת גמלת הסיעוד עשוי במקרה "הטוב" לעכב את הטיפול בתביעה במוסד לביטוח לאומי ובמקרה הפחות טוב, להביא לדחייתה על הסף לחלוטין. לכן יש להקפיד למלא את טופס התביעה בדיוק מירבי, לרבות נספחיו, ולצרף אליו את כל האישורים הנחוצים.
עורך דין המתמחה בליווי תביעות סיעוד בביטוח הלאומי, מסייע למיוצגיו במילוי יעיל, מהיר ומדויק של טופס התביעה והמצאת כל המסמכים שיש לצרף אליו, באופן אשר תורם להגדלת הסיכויים לאישור התביעה במידה ניכרת.
