חירשות – מיצוי זכויות ביטוח מחלות קשות

אובדן שמיעה מגיע בדרך כלל בהדרגה: קודם קושי לשמוע בחדר רועש, אחר כך מכשירי שמיעה, ובשלב מסוים ההמלצה על שתל שבלול, שקופות החולים מממנות. רוב האנשים שעוברים את הדרך הזו מתמקדים בשיקום, ובצדק. מה שמעטים יודעים הוא שבביטוח מחלות קשות קיים כיסוי ל"חירשות", ושהוא דורש אובדן מוחלט ובלתי הפיך של השמיעה בשתי האוזניים. אצל מי שמגיע לשתל, התנאי הזה עשוי להתקיים, אבל ההוכחה שלו תלויה בבדיקות שנעשו לפני ההשתלה. אחרי שהשתל מחובר, השאלה "כמה הוא שומע" מקבלת תשובה אחרת. המאמר מסביר מה צריך לתעד, מתי לתבוע, ואילו זכויות נוספות קיימות.

ירידה בשמיעה: תופעה נפוצה, וחירשות כמקרה הקיצון

לפי כל-זכות, למעלה מ-10% מהאוכלוסייה סובלים מירידה בשמיעה, חלקית או מלאה, וכל אדם שלישי מעל גיל 65 הוא כבד שמיעה. הלקות גורמת לקשיים בתקשורת ובהשתלבות בחברה, ולכן קיים מגוון רחב של זכויות ושירותים לחירשים ולכבדי שמיעה. חלקם מותנים בלקות מדרגה מסוימת, וחלקם לא^[1].

רוב כבדי השמיעה נעזרים במכשירי שמיעה. מבוטחי קופות החולים מגיל 18 זכאים להחזר של עד 3,426.85 ש"ח עבור מכשיר לכל אוזן, אחת ל-3.5 שנים^[4]. כשמכשירי השמיעה כבר אינם מספיקים, השלב הבא הוא לעיתים שתל.

שתל השבלול, לפי כל-זכות, הוא מערכת שעוקפת את החלק הפגוע באוזן הפנימית, תאי החישה שבשבלול, ושולחת את המידע השמיעתי ישירות אל עצב השמיעה. הוא משפר את השמיעה של המושתל מירידה חמורה או עמוקה לירידה קלה עד בינונית, ומחייב אימוני שמיעה, שגם הם כלולים בסל הבריאות^[2].

קופות החולים מממנות שתלי שמיעה לפי כללי זכאות. מלידה ועד גיל 18, שתל אחד ממומן כשקיימת חירשות דו-צדדית שלא ניתנת לשיקום במכשירי שמיעה. מגיל 18, שתל אחד ממומן למתחרשים חדשים או ללקויי שמיעה ששמיעתם הידרדרה^[3]. התנאים האלה חשובים גם לביטוח, כפי שנראה.

ההגדרה בפוליסה: אובדן מוחלט, בשתי האוזניים

בחוזר 2003/16 קבע המפקח על הביטוח הגדרה אחידה ל"חירשות (Deafness)": "אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים, על פי קביעה של רופא א.א.ג מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה"^[5]. אותו נוסח מופיע בפוליסת המחלות הקשות של כלל משנת 2017^[6].

בפוליסת "מענקית זהב" של הראל, ההגדרה מוסיפה סף מספרי: בדיקת שמיעה "שתוצאתה ירידה של מעל DB 90 בכל התדרים"^[7]. סף כזה הופך את השאלה למדידה, אבל גם מחמיר במובן אחד: הירידה צריכה להתקיים בכל התדרים, ולא רק בממוצע.

יש בהגדרה ארבעה רכיבים. "אובדן מוחלט", ולא ירידה חמורה. "בלתי הפיך", כלומר מצב שאי אפשר לתקן. "בשתי האוזניים", כך שחירשות באוזן אחת אינה מספיקה. ו"בדיקת שמיעה" שעליה מסתמך רופא אף-אוזן-גרון מומחה. כבד שמיעה שנעזר במכשירי שמיעה, גם במצב קשה, אינו עומד בהגדרה, כי השמיעה שלו לא אבדה לחלוטין.

שתל שבלול ו"בלתי הפיך": למה בדיקת השמיעה שלפני ההשתלה קריטית

מי שמגיע לשתל שבלול הוא לרוב מי שמכשירי השמיעה כבר לא עוזרים לו, ובילדים זה אפילו תנאי למימון: חירשות דו-צדדית שלא ניתנת לשיקום במכשירי שמיעה^[3]. כלומר, אצל רבים מהמושתלים, ההגדרה הביטוחית של חירשות עשויה להתקיים בדיוק בתקופה שלפני הניתוח.

אחרי ההשתלה המצב מסתבך. השתל משפר את השמיעה לירידה קלה עד בינונית^[2], וחברת ביטוח עשויה לטעון שהאובדן אינו "מוחלט" או אינו "בלתי הפיך". מנגד, השתל אינו מחזיר את פעולת האוזן הפנימית: הוא עוקף את תאי החישה הפגועים שבשבלול, ושולח את המידע ישירות לעצב השמיעה^[2]. ההגדרה מדברת על אובדן "חוש השמיעה", והשאלה אם שתל משנה את התשובה עשויה להיות שנויה במחלוקת.

הדרך הבטוחה ביותר היא לא להגיע למחלוקת הזו. בדיקת שמיעה מלאה של שתי האוזניים, שנעשית לפני ההשתלה, היא הראיה החשובה ביותר בתביעת חירשות. בתהליך ההכנה לשתל מבצעים בדרך כלל בדיקות שמיעה, וכדאי לבקש עותק מלא שלהן, יחד עם סיכום של רופא אף-אוזן-גרון שמתייחס במפורש לשאלה אם האובדן מוחלט ובלתי הפיך.

ילדים וחריג גיל 3, אוזן אחת ומבנה הקבוצות

חירשות מולדת או חירשות שמתגלה בגיל הרך מעלות שאלה נפרדת. בפוליסת כלל נקבע שהמבטח לא יהיה חייב בתגמולים בגין מחלה שהתגלתה לראשונה אחרי ההצטרפות לפוליסה ולפני גיל 3, וגרמה לעיוורון או לחירשות^[6]. בפוליסה עם חריג כזה, פעוט שאובחן כחירש לא יקבל פיצוי בגין החירשות, גם אם בוטח מלידתו.

חירשות באוזן אחת, גם מוחלטת, אינה עומדת באף אחת מההגדרות, שכולן דורשות את שתי האוזניים. ובמבנה הקבוצות: בפוליסת כלל, חירשות נמצאת בקבוצה השנייה, יחד עם עיוורון, כוויות קשות ושיתוק, ומקרה ביטוח שני מזכה בפיצוי רק אם אינו מאותה קבוצה^[6].

ירידה בשמיעה שמתפתחת לאורך שנים מעלה גם את שאלת המצב הרפואי הקודם. סייג כללי תקף לכל היותר שנה מההצטרפות, או חצי שנה למי שהצטרף מעל גיל 65, וסייג ספציפי חייב להופיע במפורש בדף פרטי הביטוח. אם המבוטח גילה את מצבו והחברה לא סייגה אותו במפורש, הסייג אינו חל^[9]. בביטוח מחלות קשות, מקרה הביטוח הוא מועד גילוי המחלה ולא מועד פרוץ המחלה^[8], כך שירידה קלה שהייתה קיימת לפני ההצטרפות אינה שוללת בהכרח כיסוי לחירשות שהתפתחה אחריה.

ביטוח לאומי: סף נמוך בהרבה, וזכויות שלא תלויות בפוליסה

כאן התמונה הפוכה: בביטוח לאומי, הסף לזכאות נמוך בהרבה מהסף שבפוליסה. בביטוח לאומי, ילדים עם ירידה בשמיעה של 40 דציבלים לפחות בתדירויות הדיבור בשתי האוזניים, שזקוקים למכשירי שמיעה באופן קבוע, זכאים לגמלת ילד נכה, וילדים עם ירידה בשמיעה עשויים להיות זכאים כבר מגיל הלידה^[10]. כל-זכות מונה גם קביעת נכות בגין מחלות אף-אוזן-גרון לצורך קצבת נכות כללית, ודמי תקשורת לחירשים ולכבדי שמיעה^[1].

כשהוועדה הרפואית קובעת אחוזי נכות נמוכים מדי, אפשר לערער, ולעיתים ערעור על ועדות רפואיות בביטוח לאומי הוא שמשנה את התוצאה. חשוב לצרף לוועדה את כל בדיקות השמיעה העדכניות, ולא רק את המכתב האחרון.

ירידה בשמיעה שנגרמה מרעש בעבודה היא מסלול נפרד. לפי פסק דין של בית הדין הארצי לעבודה, כפי שמתואר בכל-זכות, כדי שליקוי שמיעה שנגרם מחשיפה לרעש יוכר כפגיעה בעבודה, נדרשת ירידה של לפחות 20 דציבל בכל אחת מהאוזניים, הנמדדת לפי ממוצע תדירויות הדיבור^[11]. על ההליך מול ביטוח לאומי בנפגעי עבודה הרחבנו במאמר נפרד.

ניהול התביעה מול חברת הביטוח

משנמסרו לחברת הביטוח הודעה על מקרה הביטוח ותביעה בכתב, עליה לברר מיד את חבותה, ולשלם את התגמולים תוך 30 יום מהיום שבו היו בידיה המידע והמסמכים הדרושים^[12]. בתביעת חירשות, המסמכים המרכזיים הם בדיקות השמיעה של שתי האוזניים, וחוות דעת של רופא אף-אוזן-גרון מומחה שקובעת שהאובדן מוחלט ובלתי הפיך.

הטענות הנפוצות של חברות הביטוח הן שהאובדן אינו מוחלט, שהוא אינו בשתי האוזניים, שהשתל שיפר את השמיעה, או שהירידה התחילה לפני ההצטרפות. כשמתקבלת דחייה, אפשר לערער לחברת הביטוח לפי נוהלי הערעור שלה, להגיש תלונה לפיקוח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, או להגיש תביעה לבית המשפט^[13].

תביעה לתגמולים בביטוח מפני מחלות מתיישנת חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, והגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מניין התקופה^[12]. במחלה שמתפתחת בהדרגה, כדאי לתעד את התאריך שבו בדיקת השמיעה הראתה לראשונה אובדן מוחלט, כי ממנו עשוי להתחיל מניין ההתיישנות. ליווי של עורך דין ביטוח מחלות קשות עוזר לקבוע את המועד הנכון להגשה.

שאלות ותשובות

אני כבד שמיעה ונעזר במכשירי שמיעה. האם מגיע לי פיצוי?

לפי ההגדרה האחידה, לא. היא דורשת אובדן מוחלט ובלתי הפיך של השמיעה בשתי האוזניים. מי שנעזר במכשירי שמיעה עדיין שומע, ולכן אינו עומד בהגדרה. בביטוח לאומי, לעומת זאת, הספים נמוכים יותר.

עברתי השתלת שתל שבלול. האם עדיין אפשר לתבוע?

ייתכן. השתל עוקף את החלק הפגוע באוזן הפנימית ואינו מחזיר את פעולתה, אבל חברת הביטוח עשויה לטעון שהשמיעה שופרה. הראיה החשובה ביותר היא בדיקות השמיעה מלפני ההשתלה, ולכן כדאי לאסוף אותן ולבדוק את התביעה מוקדם ככל האפשר.

הילד שלנו נולד חירש. האם ביטוח מחלות קשות יכסה?

זה תלוי בפוליסה. בחלק מהפוליסות יש חריג למחלה שהתגלתה לפני גיל 3 וגרמה לחירשות. בביטוח לאומי, ילדים עם ירידה בשמיעה עשויים להיות זכאים לגמלת ילד נכה כבר מגיל הלידה, וקופות החולים מממנות שתל לילדים עם חירשות דו-צדדית שלא ניתנת לשיקום במכשירי שמיעה.

איבדתי שמיעה באוזן אחת. האם זה מכוסה?

לא כחירשות. כל ההגדרות דורשות אובדן בשתי האוזניים. אם האובדן נגרם בתאונה או מרעש בעבודה, כדאי לבדוק ביטוח תאונות אישיות ואת המסלול של נפגעי עבודה בביטוח לאומי.

מקורות שצוטטו במאמר (13)

• [1] חירשים וכבדי שמיעה: פורטל זכויות – כל-זכות · Source Score: 22
• [2] שתלי שמיעה – כל-זכות · Source Score: 18
• [3] מימון שתלי שמיעה – כל-זכות · Source Score: 18
• [4] סיוע במימון מכשירי שמיעה למבוגרים – כל-זכות · Source Score: 14
• [5] חוזר ביטוח 2003/16: הגדרות של מחלות בביטוח מחלות קשות – משרד האוצר, אגף שוק ההון · Source Score: 22
• [6] מדיכלל מחלות קשות 2017: גילוי נאות ותנאי הפוליסה – כלל ביטוח · Source Score: 14
• [7] מענקית זהב – ביטוח מחלות קשות: תנאי הפוליסה (מהדורה 04/2021) – הראל ביטוח · Source Score: 14
• [8] ביטוח מחלות קשות במסגרת ביטוח בריאות פרטי – כל-זכות · Source Score: 14
• [9] כיסוי ביטוחי להחמרה של מחלה קיימת במסגרת ביטוח בריאות פרטי – כל-זכות · Source Score: 14
• [10] גמלת ילד נכה – כל-זכות · Source Score: 14
• [11] ליקוי שמיעה יוכר כפגיעה בעבודה אם ירד כושר השמיעה בשיעור 20 דציבל לפחות – כל-זכות · Source Score: 14
• [12] חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 – נבו · Source Score: 17
• [13] הגשת תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח בריאות – כל-זכות · Source Score: 14

המאמר עודכן לאחרונה: נובמבר 2026 ומשקף את המצב המשפטי הנוכחי. המידע המובא אינו ייעוץ משפטי.