תפריט

כיצד חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי?

​​​​​ביטוח סיעודי נועד לספק רשת ביטחון כלכלית לעת צרה, ולהבטיח כי במצב סיעודי לא ניאלץ לשאת בנטל לבדנו. הסטטיסטיקה מצביעה כי אחד מכל שלושה בישראל יגיע למצב סיעודי וכשהמימון שמעניקה המדינה במסגרת חוק הסיעוד רחוק מלהיות מספק, אין זה מפתיע שפוליסות הסיעוד הפרטיות פופולאריות מאוד. במאמר זה נרחיב לגבי ביטוח סיעודי ונדון בשאלה כיצד חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי.  

טענה כי מקרה הביטוח אינו מתקיים

בהגשת תביעה לקצבת סיעוד לחברת הביטוח, החברה מחייבת את המבוטח לעמוד בתנאי מקרה הביטוח למצב סיעודי כפי שזו הוגדרה בפוליסה. חברות הביטוח במקרים רבים דוחות את התביעה בטענה שהמבוטח לא עומד בקריטריונים. קריטריונים אלו מבוססים על ההגדרה של מצב סיעודי במבחן תלות. במידה ובמבחן תלות של ביטוח לאומי התובע הוגדר סיעודי ובמבחן התלות של חברת הביטוח לא יש מקום לערער על החלטת חברת הביטוח אף לבית המשפט.

סייגים הפוטרים את חברת הביטוח

תנאי פוליסת סיעוד פרטית מוגדרים על ידי כל חברת ביטוח וישנם סייגים ותנאים רבים שהחברות עושות בהן שימוש על מנת לדחות תובעים ברגע האמת. לא כל דחייה שכזו היא אכן מוצדקת ומומלץ בכל מקרה שכזה לא לקבל את הגזירה ולהיוועץ בעורך דין המתמחה בתחום. ישנה אופציה לערער פנימית מול חברת הביטוח אך הדבר נותן לחברה הזדמנות להעלות נימוקים נוספים ובמקרים רבים העורך דין ימליץ לפנות ישר לערכאות.

סעיף 6 בחוק חוזה הביטוח

חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי על בסיס סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח. בהתאם לסעיף זה חברות הביטוח רשאיות לדחות תביעה במידה והמבוטח הסתיר מידע רפואי רלוונטי בעת הצטרפותו למסלול הביטוח. גם כאן הדבר אינו בגדר סוף הסיפור ועורך דין יכול לבדוק אם הטענה עומדת מבחינה משפטית ואם אכן הוסתר המידע בעת החתימה על הצהרת הבריאות. 

החברות פועלות פעמים רבות בשיטת מצליח ודוחות במגוון סיבות אשר אינן תמיד תקפות משפטית. 

הפוליסה לא בתוקף

סיבה נוספת שבגללה חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי היא בטענה כי הפוליסה לא בתוקף עקב הפסקת התשלומים החודשיים על ידי המבוטח. במקרים אלו על החברה להוכיח כי היא עדכנה את המבוטח על אי התשלום בהתאם לדין וישנם מקרים רבים בהם התביעה תתקבל למרות אי תשלום כאשר הדבר נעשה בטעות וללא ידיעת המבוטח.

 

נימוקים אלו מהווים את הסיבות הנפוצות אשר בגינן חברות הביטוח דוחות את כתבי התביעה בתחום של ביטוח סיעודי. על פי הערכות שונות כמחצית מכלל תביעות הסיעוד המוגשות מדי שנה נדחות תחילה על ידי חברות הביטוח. חברות הביטוח עשויות גם  להפעיל חקירות על מנת להוכיח כי המבוטח אינו סיעודי. המודעות הציבורית לדחיית תביעות ביטוח סיעודי עולה כל שנה וכך גם ההבנה לגבי ההתנהלות הבעייתית של חברות הביטוח.

מבחן תלות

אם על מנת לעבור את מבחן התלות ולהיות מוגדר כסיעודי מול ביטוח לאומי יש צורך באי יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הנבחנות במבחן התלות בפוליסות פרטיות אין הדבר תמיד כך. ישנן פוליסות מקלות בהם כבר אי יכולות לבצע 2 מתוך 6 מהווה אירוע ביטוחי מזכה ופוליסות מחמירות בהן נדרש אי יכולת לבצע 4 מתוך 6 על מנת להיות מוגדרים כסיעודי.

ליווי משפטי

בכל מקרה של דחייה מכל הסיבות שציינו יש לבדוק היטב את הנימוק של חברת הביטוח ולקבל ייעוץ מעורך דין המתמחה בייצוג בתביעות ביטוח סיעודי. קיימים מקרים רבים בהם המבוטחים עמדו על זכויותיהם ישירות מול חברת הביטוח וזו הסכימה לשנות את עמדתה. במידה וזו לא משנה את עמדתה ניתן לפנות למפקח על הביטוח או להליך אזרחי בבית המשפט.

התיישנות בביטוח הסיעודי

בניגוד לתביעה כספית אשר מתיישנת לאחר שבע שנים, תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח סיעודי הינה שלוש שנים. תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעודי קצרה על מנת לאפשר לחברות הביטוח לבדוק את התובעים בזמן אמת ובסמוך לשלב שבו הוא הפך לסיעודי.

כל עוד המבוטח עדיין סיעודי זכותו החוקית לתבוע לא מתיישנת מכיוון שהמצב הסיעודי מהווה מה שמכונה עילה מתחדשת. הזכאות בכל עת לקבלת תמלוגי ביטוח סיעודי היא עבור 3 השנים האחרונות. ופרק הזמן שחלף מעבר ל-3 השנים כבר התיישן. על מנת לעצור את מרוץ ההתיישנות אין די בהגשת התביעה לחברת הביטוח ורק העברת ההליך לבית המשפט עושה זאת.

עצירת ההתיישנות

במידה וחברת הביטוח יוצרת סחבת מכוונת חשוב לקבל סיוע מאת עורך דין המתמחה בתחום על מנת שלא לפספס את ההזדמנות לקבלת התמלוגים ומיצוי הזכויות מול החברה. ניתן לעצור את מרוץ ההתיישנות על ידי קבלת הודעה מהחברה כי היא מכירה בזכותו של התובע לקבל תגמולים של ביטוח סיעודי בהתאם לפוליסת סיעוד שברשותו. 

בהתאם לחוק בתקופת ההתיישנות לא תיקח בחשבון תקופה שבה לא היה המבוטח במצב בו הוא יכול  לדאוג לענייניו בגין ליקוי שכלי או נפשי. כאשר המבוטח הסיעודי איבד את כושרו הקוגניטיבי ההתיישנות לא תכלול את התקופה מההתדרדרות במצבו ועד למינויו של אפוטרופוס בעבורו.

תביעת חברות ביטוח עם משרד עורך דין שי סולטן

למהירות ההגשה של תביעת ביטוח סיעודי יש השלכות על עצם קבלת התביעה כמו גם על הגובה של התגמולים שהתובע יקבל. עו"ד שי סולטן מתמחה בתביעות כנגד חברות ביטוח והוא ישמח לעמוד לשירותכם בהגשת התביעה לחברת הביטוח עצמה או לבית המשפט. מהמשרד תקבלו שירות מקצועי, אישי, מהיר ויעיל.

כיצד חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי
כיצד חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי
רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?

עו"ד שי סולטן בפייסבוק | עו"ד שי סולטן בלינקדאין | מייל אישי: [email protected]

Google ג גוגל
4.9
מבוסס על 37 ביקורות
×
js_loader