כולנו כבר יודעים שחברות הביטוח לא תמיד מייצגות את האינטרס שלנו, ומנסות לפעמים להימנע מלשלם תגמולים שמגיעים לנו לפי חוזה הביטוח מטעמים שאינם תמי לב, ולא קשורים להתנהלות שלנו או לפוליסת הביטוח שנחתמה בינינו לבינם, אלא לרצון שלהם לחסוך עלויות על ידי הימנעות מתשלום.
תפיסת עולם זו מובילה לכך שכיום, במדינת ישראל, יותר משליש בתביעות הביטוח נדחות על ידי החברות מטעמים שונים. במאמר זה תוכלו לקרוא כיצד נכון להתמודד מול חברת הביטוח.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא חוזה בין חברת הביטוח לבין המבוטח, שבמהלכו מתחייב המבוטח לשלם לחברת הביטוח תשלומים חודשיים ("פרמיה") בתמורה להבטחה שבמקרה וחס וחלילה יהפוך לסיעודי ("המאורע המזכה") הוא יקבל תשלומים ("תגמולים") שנועדו לעזור לו להתמודד עם מצב החיים החדש הזה.
מי מוגדר כסיעודי?
עד שנת 2003 לא היה כל כך ברור מה ההגדרה למושג "סיעודי", כשכל חברת ביטוח קבעה לעצמה את התנאים שהיא דורשת בכדי לספק למבוטח את התגמולים שמגיעים לו. דבר זה יצר שוק פרוץ מאוד שהקשה על מימוש הזכויות של המבוטחים, ולכן החליטה המדינה להתערב בנושא רגיש וחשוב זה, ולהסדיר אחת ולתמיד (ובאופן חד משמעי) את ההגדרה למושג סיעודי.
מהי ההגדרה של המדינה?
לפי המדינה, כל מי שמבוטח בפוליסת ביטוח סיעוד יהיה זכאי לתגמולים אם הוא עומד באחד משני התנאים הבאים:
- הוא "תשוש נפש": "תשוש נפש" הוא מושג מורכב שכולל בתוכו מאפיינים שמצביעים על ירידה משמעותית ביכולת הקוגניטיבית / אינטלקטואלית של האדם בעקבות מחלה נוירולוגית (כגון אלצהיימר או דמנציה). הירידה הקונטיבית נבדקת על ידי רופא מומחה לתחום ונמדדת על פי פגיעה ביכולת התמצאות, ירידה בתפקוד הזיכרון ופגיעה ביכולת השיפוט.
- הוא לא מסוגל לבצע פעולות יומיומיות: אדם מוגדר כסיעודי אם הוא נדרש לסיוע בביצוע הפעולות היומיומיות שנדרשות לצורך חיים תקינים. אופן הבחינה הוא על ידי בדיקת התפקוד של האדם אל מול רשימה של שש פעולות שמוגדרות כ"יומיומיות". אם האדם לא מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הוא יחשב כסיעודי.
מהן המשימות הללו?
המשימות היומיומיות כוללות בתוכן יכולת לקום ולשבת באופן עצמאי, לשלוט בסוגרים, להתפשט ולהתלבש לבד, להתנייד לבד, לאכול לבד ולהתרחץ לבד. מי שהולך עם מקל הליכה, למשל, לא יחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד בעצמו. חשוב לציין שהבדיקה כאן היא מהותית ולא טכנית, כאשר השאלה היא "האם האדם הזה יכול לחיות באופן עצמאי או נדרש לעזרה"?
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מהי תביעת סיעוד? האם צריך בכל מקרה לגשת לבית המשפט?
באופן כללי ניתן להגיד ש"דרך המלך" לקבלת תגמולים היא על ידי פנייה ישירה לחברת הביטוח (בדרך כלל דרך האתר שלהם). חברת הביטוח תקבל את הפנייה ותחליט אם היא משלמת את התגמולים או מספקת סיבה טובה מדוע המבוטח אינו זכאי.
לסיכום
ניתן לראות שיש כל מיני דברים שחשוב לדעת לפני שמגישים תביעת ביטוח סיעודי, וזאת משום שההתמודדות עם חברות הביטוח אינה תמיד פשוטה. אנו ממליצים לכל מי שמבולבל ומיואש לא לוותר על זכויותיו, ולזכור שתמיד אפשר לפנות לאיש מקצוע בתחום.
אם חברת הביטוח דחתה את הבקשה לתגמול מומלץ לא לוותר ולהתייאש אלא לפנות במקום זאת לעורך דין מומחה בתחום שיבין אם באמת הייתה סיבה טובה לדחייה, ויגיש תביעה בבית המשפט במקרה שהתרשם שהבקשה נדחתה שלא כדין.
המקרים בהם אין זכאות לתגמולים תלויים במידה רבה בפוליסת הביטוח הספציפית, כאשר חברות ביטוח רבות קובעות מראש שמבוטחים לא יהיו זכאים לתגמולים במקרים בהם הם שיקרו על מצבם הבריאותי בעת ההצטרפות, התעכבו זמן רב בהגשת התביעה, לא סיפקו מסמכים שמוכיחים שהם אכן סיעודיים ועוד.
תגמולי הביטוח משתנים מחברה לחברה ומפוליסה לפוליסה, אך כוללים בתוכם בדרך כלל כיסוי להוצאות הכרוכות בהיות האדם סיעודי – כגון התאמה של מרחב המגורים ושכירת עזרה צמודה לבית.
לפעמים כדאי לפנות לעורך דין עוד בטרם הגשת התביעה, וזאת במקרה שאתם לא בטוחים כיצד להגיש את התביעה או אם אתם עומדים בתנאים. אנחנו ממליצים לעיין בפוליסה ובדף זה ולהבין אם מדובר במקרה גבולי, אז אנחנו ממליצים להתייעץ מבעוד מועד. בכל מקרה כדאי לשכור עורך דין אם תביעתכם נדחתה.
