מה עושים אם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו עומד בקריטריונים?

תביעת ביטוח סיעודי נועדה להעניק סיוע כספי למבוטחים שנקלעו למצב שבו הם אינם מסוגלים לתפקד בכוחות עצמם. עם זאת, חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם ולעיתים קרובות טוענות כי המבוטח אינו עומד בקריטריונים שנקבעו בפוליסה. כאשר התביעה נדחית, הדבר עלול להותיר את המבוטח ובני משפחתו ללא משאבים חיוניים למימון הטיפול הסיעודי. לכן, חשוב להבין מדוע נדחות תביעות ביטוח סיעודי ומה ניתן לעשות במקרה כזה

סיבות נפוצות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי

חברות הביטוח מנצלות לעיתים פרשנויות מצמצמות של תנאי הפוליסה כדי לנסות ולצמצם את אחריותן לתשלום. ישנן מספר טענות נפוצות שבגינן הן דוחות תביעות סיעוד, ולכל טענה יש דרך להתמודד. עו"ד שי סולטן הוא איש מקצוע מנוסה שהתייעצות עמו יכולה לחסוך זמן ומשאבים לכל המעורבים.

אי הכרה במצב הסיעודי

אחת הטענות הנפוצות ביותר היא כי המבוטח אינו עומד בהגדרה של "מצב סיעודי" כפי שנקבע בפוליסה. רוב הפוליסות מגדירות מצב סיעודי כמצב שבו המבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות (ADL) כמו אכילה, רחצה, שליטה על סוגרים, מעבר מישיבה לעמידה, התלבשות או ניידות.

חברות הביטוח עשויות לטעון כי המבוטח עדיין מסוגל לבצע חלק מהפעולות בכוחות עצמו, גם אם הדבר נעשה במאמץ רב או בסיוע חלקי. טענה זו אינה בהכרח מוצדקת, וניתן להפריך אותה באמצעות חוות דעת רפואית מפורטת המעידה על חוסר יכולת תפקודית אמיתית.

טענות למילוי חלקי או לא מדויק של טפסים

חברות ביטוח לעיתים דוחות תביעות בטענה שהטפסים מולאו בצורה שגויה, חסרה או בלתי מספקת. מדובר בטענה טכנית, אך היא מאפשרת להן לעכב את התשלום או אפילו לדחות את התביעה לחלוטין.

לכן, ישנה חשיבות קריטית למילוי מדויק ומלא של טפסי התביעה, תוך צירוף כל המסמכים התומכים הנדרשים. לעיתים, חברת הביטוח לא מציינת בדיוק מה חסר אלא מסתפקת בדחייה כללית, מה שמחייב בחינה משפטית של התגובה.

טענות להסתרת מצב רפואי קודם

עוד סיבה נפוצה לדחיית תביעה היא הטענה שהמבוטח לא גילה במעמד רכישת הפוליסה מידע רפואי רלוונטי על מצבו. חברות הביטוח עשויות לנסות לטעון כי המבוטח הסתיר מחלות או ליקויים קודמים, ולכן אינן מחויבות לשלם.

חשוב לדעת כי על פי החוק, חריג בגין מצב רפואי קודם תקף לתקופה מוגבלת בלבד (לרוב שנה למבוטחים צעירים וחצי שנה למבוטחים מעל גיל 65). אם התביעה מוגשת לאחר תקופה זו, חברת הביטוח אינה יכולה להשתמש בטענה זו לדחיית התשלום.

צעדים ראשוניים בעת דחיית תביעה

כאשר מתקבלת הודעת דחייה מחברת הביטוח, אין לקבל אותה כמובן מאליו. חשוב לפעול יחד עם עו"ד ביטוח סיעודי באופן מסודר, לבדוק את הסיבה לדחייה, ולפעול בהתאם כדי לערער על ההחלטה ולהגדיל את הסיכוי לקבלת התגמולים.

ניתוח מכתב הדחייה

השלב הראשון הוא לקרוא בעיון רב את מכתב הדחייה מחברת הביטוח ולנסות להבין מהי הסיבה המרכזית לסירוב. לפי חוזר המפקח על הביטוח, חברות הביטוח מחויבות לספק נימוק ברור ומפורט לדחיית התביעה, כולל התייחסות לתנאי הפוליסה ולמסמכים שהוגשו.

לעיתים הנימוקים אינם ברורים, ויש לפרש אותם מבחינה משפטית. משרדנו מסייע בבחינת מכתב הדחייה, בניתוח חוקיות הטענות ובהכנת תגובה מסודרת.

איסוף מסמכים וראיות נוספות

אם חברת הביטוח טוענת כי אין די הוכחות לכך שהמבוטח היה סיעודי, יש לאסוף מסמכים רפואיים ותפקודיים נוספים בעזרת עו"ד נזיקין כדי להפריך את הטענה. מהלך זה כולל:

• חוות דעת רפואיות נוספות מרופאים מומחים (גריאטרים, נוירולוגים וכו').
• תיעוד מבתי חולים, מרפאות ומוסדות סיעודיים על מצבו של המבוטח.
• עדויות מטפלים או בני משפחה על התלות בעזרה יומיומית.

הצגת מסמכים רפואיים רלוונטיים ומפורטים עשויה לשכנע את חברת הביטוח לשנות את עמדתה מבלי להידרש להליכים משפטיים.

פנייה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

אחת הדרכים הראשונות שניתן לשקול היא הגשת תלונה רשמית לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. הגוף הזה אחראי על פיקוח על חברות הביטוח ומוודא שהן פועלות בהתאם להנחיות הרגולטוריות.

אם חברת הביטוח פועלת בניגוד לחוק, נמנעת מתשלום תגמולים ללא הצדקה או משתמשת בפרקטיקות בלתי הוגנות, ניתן לפנות לרגולטור ולבקש התערבות מנהלית. אבל כמובן שכל שלב בתהליך דורש אסטרטגיה נכונה והצגת ראיות מוצקות, ולכן חשוב להיעזר בעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי.

הליכי גישור ובוררות

לעיתים, ניתן להגיע להסדר מחוץ לכותלי בית המשפט באמצעות גישור או בוררות. חברות ביטוח רבות מעדיפות לסיים סכסוכים בדרך זו, כיוון שההליך חסכוני יותר, מהיר יותר ומאפשר לצדדים להגיע לפשרה מבלי להיגרר להתדיינות משפטית ארוכה.

גישור הוא הליך וולונטרי שבו צד שלישי ניטרלי (המגשר) מסייע לצדדים להגיע להסכמה. לעומת זאת, בוררות היא הליך מחייב – החלטת הבורר יכולה להיות סופית ומחייבת, בהתאם להסכמות הצדדים. חלק מהפוליסות כוללות סעיפי בוררות המחייבים את הצדדים לפנות לבורר במקום לבית המשפט.

פנייה חוזרת לחברת הביטוח

במקרים רבים ניתן לפנות שוב לחברת הביטוח עם מידע נוסף ולבקש שיקול מחדש של התביעה. יש לשלוח מכתב ערעור מסודר, הכולל:

1. התייחסות לכל טענה במכתב הדחייה.
2. מסמכים רפואיים וראיות חדשות המחזקות את הטענה כי המבוטח עומד בקריטריונים.
3. בקשה מפורשת לבחון מחדש את התביעה.

פנייה מסודרת ומנומקת עשויה לגרום לחברת הביטוח לשנות את החלטתה מבלי להיכנס לתהליך משפטי ארוך. אם גם לאחר הפנייה החוזרת התביעה נדחית, ניתן לפנות לפיקוח על הביטוח או להגיש תביעה משפטית בבית המשפט. אנחנו כמובן עומדים לרשותכם בכל שאלה ואתם מוזמנים ליצור קשר לתחילת טיפול מהיר בתהליך.

שאלות ותשובות