זכאותו של הזקן למימוש זכויות במסגרות שונות נקבעת על פי רמת תפקודו של הזקן. רמת התפקוד נקבעת על פי מבחן ADL והוא מתייחס ליכולת התפקודית של האדם בחיי היום יום. ראשי התיבות של ADL בהקשר זה הן – Activities of Daily Living. במאמר זה נרחיב לגבי השאלות, מהם מבחני התפקוד (ADL) בתביעות לגמלת סיעוד ומה המבחנים הללו מודדים.
בחינת יכולת התפקוד
לאחר הגשת התביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי יש צורך לבחון את יכולת התפקוד ולקבוע את מידת תלותם של הקשיש בזולת ואת מידת ההשגחה שהם זקוקים לה. ישנם מקרים בהם ניתן לקבוע את רמת התפקוד על סמך המסמכים הרפואיים שהוגשו עם התביעה ובמקרים אלו ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד ללא מבחני התפקוד לבדיקת תלות (ADL).
הערכה טלפונית
כאשר אין אפשרות לקבוע את רמת התפקוד על סמך המסמכים הרפואיים, מעריך מטעם הביטוח הלאומי יצור קשר עם התובעים ואנשי הקשר שלהם על מנת לברר את מצבם התפקודי והבריאותי. במידה והמעריך לא יכול לקבוע זכאות על סמך המסמכים ושיחות הטלפון, הוא יגיע לביקור בית על מנת לערוך את מבחני התפקוד.
אז מהם מבחני התפקוד (ADL) בתביעות לגמלת סיעוד
לגבי השאלה, מהם מבחני התפקוד (ADL) בתביעות לגמלת סיעוד ניתן לומר, כי מדובר על טופס הערכה הכולל רשימת סעיפים שונים לבדיקת התלות. הטופס כולל 5 פעולות יומיומיות שנבחנות לרבות, הלבשה, ניידות, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות. הניקוד לכל פעולה ניתן בהתאם ליכולת הביצוע באותה הפעולה. ביצוע מלא מניב 0 נקודות, ביצוע חלקי חצי נקודה ואי יכולת נקודה.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
צורך בהשגחה
במסגרת מבחני התפקוד (ADL) נבדק גם הצורך של התובע בהשגחה של אדם אחר. הדבר נעשה תוך שקלול, מידת ההבנה שלו, התמצאותו במרחב, יכולתו לזהות קרובים ואירועים ותקריות מהעבר. אם נחזור לשאלה, מהם מבחני התפקוד (ADL) בתביעות לגמלת סיעוד ניתן לומר שזו הדרך לקבוע באפן אבחנתי את הזכאות לגמלת זקנה.
תמלוגי ביטוח סיעודי
מבחני התפקוד (ADL) משמשים לא רק צורך קביעת גמלת סיעוד מבטוח לאומי. מבחן התלות מסוג זה מבוצע גם על ידי חברות הביטוח בבואן לקבוע זכאות לפיצוי בפוליסת במקרה של תביעה. הדבר נעשה, הן בתביעות נגד חברות ביטוח עבור פוליסה שהוצאה באופן פרטי והן עבור פוליסה שהוצאה כהרחבה לביטוח הבריאות של קופת החולים.
סיכום מהם מבחני התפקוד (ADL) בתביעות לגמלת סיעוד
לסיכום הנושא, במאמר זה ניסינו להשיב על השאלות, מהם מבחני התפקוד (ADL) בתביעות לגמלת סיעוד ולמה הם משמשים. כפי שציינו המבחן נועד להעריך את מידת העזרה לה הנבדק הסיעודי זקוק לה, על מנת לקבוע את מידת זכאותו לגמלה ושירותים מהמוסד לביטוח לאומי או לחילופין לפיצוי על ידי חברת ביטוח לאחר תביעת תמלוגי סיעוד.
כאשר אדם סובל מפגיעה קוגניטיבית, נפשית או שילוב של השתיים יש צורך לבדוק את כושר השיפוט שלו. מבחני תפקוד (ADL) בתחום זה בוחנים את מידת ההתמצאות של האדם בזמן ובמקום ואת מידת המסוכנות עבורו במידה והוא יישאר בביתו ללא השגחה.
במסגרת מבחני התפקוד למדידת התלות של הנבדק נבחנים כלי העזר בהם הוא משתמש. המעריך בודק את כלי העזר למשל הליכון וכיצד האדם מצליח להתנייד תוך שימוש בו בכוחות עצמו. בהקשר זה נבחנים גם התרופות אותם הוא נוטל ובאיזו מידה הוא מסוגל ליטול אותם בכוחות עצמו.
בכל הנוגע לגמלה מביטוח לאומי, קשישים שכבר עברו את גיל 90, אינם צריכים לעבור את המבחנים והם יכולים לקבל הכרה במצבם באמצעות הערכת מצב של רופא מתחום הגריאטריה. גם עיוורים שגרים לבדם ומי שסובלים מאי ספיקת כליות ומטופלים באמצעות דיאליזה אינם נדרשים למבחן התלות.
ניתן להגיש תביעת תמלוגי ביטוח סיעודי נגד חברת הביטוח כאשר המבוטח מחזיק בפוליסה רלוונטית, אישית או קבוצתית. לשם אישור התביעה וקביעת שיעורה יש לעבור מבחני תפקוד. במידה ובהתאם למחנים אלו נמצא כי הוא אינו מסוגל לבצע עצמאית לפחות שלוש פעולות בסיסיות הוא יהיה זכאי לפיצוי בהתאם לנקבע בפוליסה.
