עורך דין אובדן כושר עבודה

כאשר אדם מאבד מיכולתו להתפרנס מטעמים בריאותיים או רפואיים, אל לו להמתין. עליו לפנות בהקדם לעורך דין המתמחה בתחום של אובדן כושר עבודה, על מנת לפעול למיצוי זכויותיו בדין, לקבל קצבאות מביטוח לאומי ככל האפשר, ולממש פוליסות ביטוח מתאימות. מהניסיון הרב שלנו בתחום, אנחנו יודעים שעם ייצוג משפטי נכון, אפשר לקבל תגמולים בסכומים לא מבוטלים, שמהווים פיצוי מסוים ומשמעותי על הפגיעה והירידה ברמת החיים.

מה אנחנו עושים?

בתור עורך דין אובדן כושר עבודה תפקידי הוא ללוות אתכם במצב בו איבדתם את היכולת לעבוד ולהתפרנס, בין אם באופן זמני או קבוע, כתוצאה מתאונה, מחלה או פגיעה אחרת. אנו פועלים כדי לסייע לכם בהתנהלות מול הגופים המבטחים, כמו חברות הביטוח הפרטיות, קרנות הפנסיה או המוסד לביטוח לאומי. תהליך זה כולל איסוף מדויק של חומרים רפואיים, הגשת התביעה באופן שמבסס את הנסיבות, וייצוג בוועדות רפואיות או בערכאות משפטיות במידת הצורך. במסגרת ניסיוננו, אנו מטפלים גם במקרים של תביעה נגד חברת ביטוח כאשר מתקבל סירוב או פיצוי חלקי שאינו הולם את תנאי הפוליסה.

אופן קביעתו של אובדן כושר עבודה

להלן 4 דוגמאות של אובדן כושר עבודה:

1. נהג אוטובוס שנפצע בגבו וכעת איננו מסוגל לישיבה ממושכת או לתנודות בכיסא הנהג
2. מורה שקרעה לאחר שנות עבודה רבות את מיתרי הקול כך שהיא איננה מסוגלת להוראה וורבלית
3. פועל בניין ששבר את קרסולו באופן חמור עד כדי צליעה וקושי בעמידה ממושכת
4. צלם אירועים שנפגע בכף ידו באופן המונע ממנו לצלם או לתפעל כנדרש את ציוד הצילום

בכל אחד מהמצבים הללו, ניתן להבחין גם במגבלה תפקודית שאיננה רלוונטית לעבודה בלבד, אלא לשלל סיטואציות חיים שגרתיות נוספות. משמע שמדובר בפציעה שפוגעת הן בכושר העבודה והן ביתר תחומי החיים.

כאשר אנו מדברים על מצב של אובדן כושר עבודה, חשוב להבחין בין שני מסלולים עיקריים. המסלול האחד הוא פגיעה בעבודה: זוהי פגיעה, בין אם פיזית ובין אם נפשית, אשר אירעה תוך כדי ועקב העבודה, בדרך אליה או בחזרה ממנה. במקרה כזה, המוסד לביטוח לאומי מכיר באירוע כתאונת עבודה.

עובד שנפגע בתאונת עבודה זכאי תחילה לתשלום דמי פגיעה עבור ימי ההיעדרות הראשוניים (עד 90 יום). אם כתוצאה מהפגיעה נותרה נכות, בין אם יציבה ובין אם זמנית, ניתן להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. הטיפול במסלול זה נעשה באגף נפגעי עבודה, שהוא למעשה פוליסת ביטוח שכל מעסיק משלם עבור עובדיו. הרף לקבלת פיצוי במסלול זה נגיש יחסית – לדוגמה, נכות צמיתה בשיעור של 9% עד 19% עשויה לזכות במענק חד פעמי, ונכות בשיעור של 20% ומעלה עשויה לזכות בקצבה חודשית.

המסלול השני הוא אובדן כושר עבודה שנובע מנכות כללית. הכוונה היא למצב רפואי – כמו מחלה קשה, מצב כרוני או נכות מתאונה שאינה קשורה לעבודה – אשר פוגע ביכולת ההשתכרות. כאן, התביעה מוגשת לאגף נכות כללית בביטוח הלאומי, והתנאים שונים.

כדי שתיבחן הזכאות לקצבה, יש צורך בדרך כלל בנכות רפואית משוקללת בשיעור של 60% לפחות, או 40% במקרים מסוימים (כאשר ליקוי אחד הוא בשיעור 25% לפחות). אך בכך לא די. בנוסף לנכות הרפואית, על התובע להוכיח כי איבד את כושר ההשתכרות שלו בשיעור של 50% לפחות. זהו ההבדל המהותי – בעוד אגף נפגעי עבודה בוחן בעיקר את הנזק הרפואי שנגרם עקב העבודה, אגף נכות כללית בוחן באופן נרחב יותר את הפגיעה התפקודית והכלכלית שנגרמה לאדם, ללא קשר ישיר לעבודתו.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כיסוי שנועד לספק לכם ביטחון כלכלי במקרה של פגיעה ביכולת ההשתכרות. אנו מדברים על מצב בו אדם, עקב מחלה או תאונה, אינו מסוגל להמשיך בעבודתו ולקבל הכנסה חודשית. הפוליסה מעניקה פיצוי כספי חודשי, שנועד לסייע למבוטח ולמשפחתו בתקופה המורכבת של אובדן הכושר. חשוב להבין כי כיסוי זה קיים בכמה מסלולים – הוא קיים באופן אוטומטי כרכיב בתוך קרנות הפנסיה המקיפות (מה שמכונה פנסיית נכות), והוא קיים גם כמוצר נפרד בפוליסות פרטיות בחברות הביטוח או במסגרת ביטוחי מנהלים.

על פי חוק הפרשות החובה לפנסיה שנקבע בשנת 2008, כל מעסיק מפריש חלק מהכנסות העובד לקרן פנסיה שתעמוד לרשותו בעת גיל הפרישה. קרן הפנסיה כאמור, מכילה גם את רכיב אובדן כושר העבודה ומספקת לעובד פיצוי במקרה של מחלה או פגיעה המונעת ממנו להמשיך לעבוד. כאשר הכיסוי ניתן דרך קרן פנסיה מקיפה, הוא מופעל אוטומטית כחלק מהחיסכון הפנסיוני של העובד. קרן הפנסיה אכן כוללת רכיב חיסכון לגיל פרישה וכן רכיבי ביטוח למקרה נכות או פטירה (קצבת שארים). עם זאת, חשוב מאוד לשים לב להגדרות. בקרנות פנסיה רבות, ההגדרה של אובדן כושר עבודה היא רחבה – היא בודקת אם איבדתם את היכולת לעבוד בשיעור של 75% לפחות, ולא רק בעבודתכם הספציפית, אלא בכל "עיסוק סביר אחר" התואם את השכלתכם, ניסיונכם והכשרתכם. זהו רף הוכחה שאינו פשוט, והקצבה מקרן הפנסיה מוגבלת בדרך כלל ל- 75% מהשכר המבוטח בקרן.

כאן נכנס לתמונה הביטוח הפרטי, בין אם כפוליסה נפרדת או דרך ביטוח מנהלים. היתרון המרכזי בביטוחים אלו הוא היכולת לרכוש הגדרה מדויקת יותר למקרה הביטוח. אנו מתכוונים להגדרה "עיסוקית". פוליסה עם הגדרה עיסוקית קובעת כי ייתכן ואתם זכאים לפיצוי גם אם אתם מסוגלים לעבוד בעבודה אחרת, כל עוד אינכם מסוגלים לעבוד ספציפית בעיסוק בו עסקתם לפני הפגיעה. לדוגמה, מנתח שאיבד את היכולת להשתמש בידיו, אך עדיין יכול לשמש כמרצה לרפואה, עשוי להיות זכאי לפיצוי מלא לפי ההגדרה העיסוקית. ניהול תביעה נגד חברת ביטוח על בסיס פוליסה פרטית דורש בחינה קפדנית של הגדרות אלו, שכן שם טמונים ההבדלים המשמעותיים בין הכיסויים.

עורך דין תביעת אובדן כושר עבודה – 3 פרמטרים חשובים

סיבות נפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה

אנו נתקלים במקרים רבים בהם תביעה נגד חברת ביטוח נדחית מסיבות שונות. סיבה מרכזית היא חוסר עמידה בתנאי הפוליסה. לדוגמה, הפוליסה עשויה לכסות רק אובדן כושר עבודה מלא, בעוד שהמבוטח סובל מאובדן כושר חלקי בלבד. סיבה נפוצה נוספת היא אי גילוי נאות בעת ההצטרפות לביטוח, או בשמו המוכר, הסתרת מצב רפואי קודם. במקרים אלו, חברת הביטוח תטען כי אילו ידעה על הבעיה הרפואית, היא לא הייתה מבטחת את האדם כלל או שהייתה מחריגה את אותה בעיה. לעיתים הדחייה נובעת מהפעלת חוקרים פרטיים. חברות הביטוח בודקות אם המבוטח אכן אינו עובד, ואם החוקר מתעד את המבוטח מבצע פעולות שסותרות את הצהרותיו, התביעה עלולה להידחות. גם תיעוד רפואי חסר, לא מספק או לא עדכני מהווה עילה לדחייה, כאשר חברת הביטוח טוענת כי הנזק הרפואי והקשר שלו לאי היכולת לעבוד לא הוכחו כנדרש.

הליך הערעור לאחר דחיית התביעה

קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח אינה סוף פסוק. קיימת אפשרות להגיש ערעור על החלטת המבטחת. בשלב זה, מעורבות של גורם משפטי היא חשובה במיוחד. אנו בוחנים את מכתב הדחייה ומאתרים את נקודות התורפה בטענות חברת הביטוח. לרוב, הליך הערעור יכלול השלמת מסמכים רפואיים עדכניים, צירוף חוות דעת רפואית נגדית מרופא תעסוקתי או רופא בתחום הפגיעה, והצגת טיעונים משפטיים המבוססים על תנאי הפוליסה ועל פסיקות קודמות של בתי המשפט. במקרים רבים, חברת הביטוח תעדיף לשוב ולדון בתיק לאחר קבלת מכתב ערעור מנומק. אם הערעור הפנימי מול החברה לא צולח, הדרך פתוחה להגשת תביעה לבית המשפט. במסגרת ניסיוננו רב השנים בייצוג מול חברות ביטוח, אנו מסוגלים להעריך את סיכויי התביעה ולהעניק לכם את הליווי הנדרש להשגת הפיצוי.

נגרם לכם אובדן כושר? אל תוותרו על הייעוץ המשפטי

כאמור, תביעות אובדן כושר עבודה הן נושא מורכב הדורש בקיאות משפטית רבה ומיומנות, שיסייעו לכם לממש את זכויותיכם מול חברת הביטוח ולהתגבר על מכשולים שצפויים להתקבל מכוחה של התביעה. משרד עורכי הדין שי סולטן עומד לרשותכם ככל שתהיו מעוניינים להתייעץ לעניין אובדן הכושר, להגיש תביעה לחברת הביטוח ואף לפנות לבית המשפט לאחר דחייה של התביעה.

ההתמודדות מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי בתביעות אובדן כושר עבודה דורשת הבנה מעמיקה של הפוליסות, של הטרמינולוגיה הרפואית ושל הדרישות המשפטיות. כל מסמך שמוגש, כל ועדה רפואית וכל תשובה לחוקר – כולם משפיעים על תוצאת התיק. ליווי משפטי מסייע להציג את התמונה המלאה והמדויקת של מצבכם, ומגדיל את הסיכוי לקבל את התגמולים המגיעים לכם על פי תנאי הביטוח שרכשתם.

המשרד פועל תוך ליווי וייעוץ משפטי שוטף ובלתי מתפשר של לקוחותיו ומספק להם מענה מיידי ומקיף, גם במצבי משבר, מגבש עבורם אסטרטגיה ייחודית ומעניק ייעוץ להתנהלות נכונה, במטרה למנוע מכם התעסקות או מאבקים ממושכים שלא לצורך.