פוליסת תאונות אישיות מיועדת לפיצוי כספי בעקבות תאונה. מדריך תביעת ביטוח תאונות אישיות זה יסביר את התהליך. למרות הרכישה, הגשת תביעה לחברת הביטוח אינה פשוטה וכוללת מכשולים. ליווי משפטי בוחן את הפוליסה ופועל למיצוי זכויותיכם המלא.
מהי פוליסת ביטוח תאונות אישיות?
פוליסת ביטוח תאונות אישיות היא חוזה שכל אדם רוכש באופן פרטי מחברות הביטוח. פוליסה זו יכולה להירכש ככיסוי נפרד או כחלק מביטוח חיים, ומטרתה לבטח את בעליה במקרים של תאונות שגרמו לנזקים. בשורות הבאות נסביר את התהליך להגשת תביעה במידה ויתעורר הצורך. הפוליסה מבטחת מפני נזקים שנגרמו כתוצאה ממגוון רחב של תאונות. בניגוד לתאונת עבודה, המוכרת בביטוח לאומי רק אם אירעה במקום העבודה או בדרך אליו וממנו, פוליסת תאונות אישיות מכסה אתכם בכל מקום. הכיסוי חל על תאונה בבית, כמו נפילה או חבלה, וכן על תאונות בשטחים ציבוריים, ברחוב או בקניון. מצבים כמו נפילה, חבטה או כוויה הם רק חלק מהמקרים שבגינם ניתן להגיש תביעה.
לכאורה, הגשת תביעה בפוליסה זו אמורה להיות עניין פרוצדורלי. אולם בפועל, מבוטחים רבים נדרשים לסיוע בדרך להשגת הפיצוי. סיוע זה הוא לרוב משפטי, וניתן על ידי עורך דין נזיקין המכיר את ההתנהלות מול המבטחות. אנו נתקלים במקרים רבים בהם חברות ביטוח דוחות תביעות או מציעות פיצוי חלקי שאינו הולם את הנזק שנגרם ואת תנאי הפוליסה.
מהם הכיסויים הנפוצים בפוליסה?
חשוב להבין כי הפוליסה מורכבת לרוב ממספר ראשי נזק נפרדים. הכיסוי המרכזי הוא פיצוי בגין נכות צמיתה כתוצאה מתאונה, המשולם כסכום חד פעמי בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו למבוטח. בנוסף, פוליסות רבות כוללות פיצוי בגין נכות זמנית, המכונה לעיתים אובדן כושר עבודה זמני, המשולם עבור התקופה בה המבוטח לא יכול היה לעבוד. רכיבים נפוצים נוספים הם פיצוי יומי עבור ימי אשפוז בבית חולים, וכן כיסויים ייעודיים עבור שברים או כוויות כתוצאה מתאונה. במקרים חמורים, הפוליסה מכסה גם מקרי מוות מתאונה.
לצד הכיסויים, חשוב לשים לב כי לכל פוליסה יש סייגים והחרגות. כמעט תמיד תהיה תקופת אכשרה קצרה בתחילת הביטוח שבה הכיסוי אינו פעיל. חשוב מכך, קיימות החרגות ברורות כמו פגיעה שנגרמה כתוצאה מעיסוק בספורט אתגרי, אלא אם נרכשה הרחבה ספציפית לכך. החרגות נפוצות נוספות הן פגיעה עצמית מכוונת, או פגיעה שנגרמה תחת השפעת אלכוהול או סמים. אנו בוחנים בקפידה את הגדרת 'תאונה' בפוליסה – לרוב היא מוגדרת כאירוע פתאומי וחיצוני. הגדרה זו משמשת לעיתים לדחיית מקרים שאינם תאונתיים מובהקים.
כיצד מחושב סכום הפיצוי בתביעת תאונות אישיות
שאלה מרכזית שמעסיקה מבוטחים היא כיצד נקבע סכום הפיצוי המדויק. התשובה לכך נמצאת בפרטי הפוליסה. הפיצוי בגין נכות צמיתה, למשל, מחושב כמכפלה של "סכום הביטוח" שרכשתם (הסכום המקסימלי לפיצוי) לבין אחוז הנכות הרפואית שנקבעה לכם. חשוב מאוד לבדוק בפוליסה כיצד נקבעים אחוזי הנכות. ישנן פוליסות המצמידות את החישוב לספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי, אך פוליסות רבות כוללות נספח אחוזי נכות ייעודי משלהן, שלעיתים שונה מהקביעה בביטוח לאומי.
במסגרת תפקידנו, אנו בוחנים את הנספח הרלוונטי ומגבים את התביעה בחוות דעת רפואית המעריכה את הנכות בהתאם להגדרות המדויקות בפוליסה.
|
💡חשוב להבהיר💡 פוליסת תאונות אישיות היא חוזה פרטי. הפיצוי המתקבל ממנה אינו תלוי בשאלה אם התאונה הוכרה כתאונת עבודה והוא משולם בנוסף לכל פיצוי אחר שאתם עשויים לקבל מהמוסד לביטוח לאומי, בין אם מאגף נפגעי עבודה ובין אם מקצבת נכות כללית. אין כאן קיזוז, וניתן לקבל פיצוי משני המקורות במקביל. |
הדרך להגשת תביעה והתנהלות חברת הביטוח
הגשת תביעה בגין תאונות אישיות מתבצעת בהתאם לכללים בפוליסה. התהליך כולל מילוי מדויק של טפסי חברת הביטוח, פירוט מלא של נסיבות התאונה, וצירוף כל המסמכים הרפואיים. מסמכים אלו כוללים דוחות אשפוז, סיכומי ביקור, וחוות דעת רפואיות המעידות על הנזק שנגרם. חשוב לשים לב שחלק ניכר מהתביעות נדחות בגלל עניינים פרוצדורליים. מרגע הגשת התביעה, חברת הביטוח רשאית לשלוח רופא מטעמה לבדיקה, ובמקרים מסוימים אף להפעיל חוקרים פרטיים הבודקים אם אורח החיים תואם את הפגיעה המדווחת.
תאונה על רקע מצב רפואי קודם
אחת מטענות הדחייה הנפוצות ביותר נוגעת למצב רפואי קודם. חברת הביטוח עשויה לטעון כי הנזק שנגרם לכם, או לפחות חלקו, אינו תוצאה ישירה של התאונה, למשל בעיות גב שקדמו לנפילה. זהו נושא משפטי מורכב.
על פי עקרונות הדין, חברת הביטוח צריכה לפצות אתכם גם על החמרה של מצב קיים.
תפקידנו במקרים אלו הוא לבסס באמצעות חוות דעת רפואיות את הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנזק החדש או ההחמרה שנוצרה.
פוליסות תאונות אישיות לתלמידים
חשוב להתעכב על סוג פוליסה נפוץ מאוד – ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. כל הורה בישראל משלם, דרך אגרת החינוך, עבור פוליסת תאונות אישיות קולקטיבית המכסה את ילדו. פוליסה זו ייחודית מכיוון שהיא מכסה את התלמיד 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע, בין אם התאונה אירעה בבית הספר, בבית, בחוג או בחופשה. הורים רבים אינם מודעים לקיומה של פוליסה זו לאחר שילדם נפגע. תהליך התביעה דומה, וגם כאן אנו מסייעים למשפחות במיצוי הזכויות מול חברת הביטוח, בדומה לאופן בו אנו מטפלים בתיקי תביעת ילד נכה.
תפקיד עורך הדין בניהול התביעה
תפקידנו בניהול תביעה נגד חברת ביטוח בגין תאונות אישיות אינו מסתכם במילוי טפסים. אנו בוחנים תחילה את הפוליסה כדי לאתר את כל הכיסויים הרלוונטיים למקרה שלכם. לאחר מכן, אנו דואגים לאיסוף מלא של התיעוד הרפואי, ובמידת הצורך מפנים את הלקוח לחוות דעת רפואית להערכת הנכות כדי לבסס את הדרישה. במסגרת ניסיוננו רב השנים, אנו מנהלים משא ומתן מול המבטחת על גובה הפיצוי, ובמקרים של דחייה בלתי מוצדקת, אנו מגישים תביעה לבית המשפט.
בחלק מביטוחי התאונות האישיות קיים פוטנציאל למחלוקת, וחברת הביטוח עשויה להשתמש בו להפחתת הפיצוי או לדחיית התביעה. עורך הדין פועל לצד מיוצגיו על מנת להבטיח כי מלוא הפיצוי שהמבוטח זכאי לו ישולם כחוק, גם אם חברת הביטוח מערימה קשיים בתהליך.
