אין הורה שאינו חושש לשלומם ובריאותם של ילדיו. למרבה הצער, לא הכל נמצא בשליטתנו כהורים. לעיתים ילדים נולדים עם מומים, נכות או מוגבלות המחייבת תמיכה סיעודית. במקרים אחרים, תאונה או מחלה מובילה למצב זה. בסקירה זו נסביר מהם המצבים שבהם מתעורר הצורך בהגשת תביעות סיעוד בשם ילדים, מי הם הגורמים המבטחים בארץ, אילו זכויות סיעודיות יש לילדים בביטוח הלאומי, ובהגשת תביעת סיעוד ילדים – מה חשוב לדעת.
מהם המצבים שבהם מתעורר הצורך בהגשת תביעת סיעוד ילדים?
הצורך בהגשת תביעת ביטוח סיעודי ילדים מתעורר כאשר ילד סובל מבעיות בריאותיות המונעות ממנו תפקוד עצמאי תקין ביומיום, הנמדד ביכולתו לבצע פעולות בסיסיות שונות בכוחות עצמו. כאשר ילד נולד עם צרכים מיוחדים שהופכים אותו תלוי בתמיכה סיעודית או הופך סיעודי בעקבות פציעה או מחלה שנגרמה לו במהלך חייו, ההוצאות להן נדרשים הוריו במסגרת גידולו הן גבוהות מאוד.
אולם את ההוצאות הללו ניתן לכסות ולו באופן חלקי באמצעות הגשתה של תביעת סיעוד בגין ילדים. למרבה הצער, התהליך לא תמיד מתנהל על מי מנוחות ולא אחת, מימוש הזכויות הביטוחיות מצריך מעורבות של עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי.
לאילו גורמים בישראל ניתן להגיש תביעת סיעוד ילדים?
תביעה סיעודית ילדים ניתנת להגשה למוסד לביטוח לאומי כמו גם לקופת החולים שבה הילד מבוטח. קופות החולים בישראל מבטחות ילדים קטינים (עד גיל 18) בביטוח סיעודי בחינם. אולם אף שקופות החולים הן אלו שמאפשרות הצטרפות לביטוחים הסיעודיים לילדים, לא הן אלו שמספקות בפועל את הכיסוי הביטוחי, אלא חברות ביטוח פרטיות שעמן הקופות עובדות.
זכויות סיעודיות לילדים בביטוח הלאומי
כפי שציינו לעיל, גם המוסד לביטוח לאומי מאפשר קבלת תמיכה סיעודית לילדים בעלי צרכים מיוחדים. תמיכה זו מוצעת בדמות גמלת סיעוד וזכויות רפואיות נוספות הניתנות בהגשת תביעת סיעוד לילדים, על פי רמת הסיעודיות של הילד/ה. בנוסף לזכויות של ילדים סיעודיים בביטוח הלאומי, ניתן גם לממש את הזכות לגמלת סיעוד לילד, דרך פוליסות סיעוד פרטיות.
מאחר והוצאות הטיפול בילדים סיעודיים נוטות להיות גבוהות למדי, הסתייעות בפוליסת הביטוח הסיעודי הפרטית שנרכשה עבור הילד, יכולה להקל מאוד על הוריו בעמידה בנטל הכלכלי הכרוך בטיפול בו.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מהם תנאי הסף למימוש זכויות סיעודיות בהגשת תביעת סיעוד ילדים לביטוח הלאומי?
המוסד לביטוח לאומי מאפשר לממש את הזכות לקבלת גמלת סיעוד בגין ילד העומד במספר תנאי סף כדלקמן:
- הילד חייב להיות רשום כתושב ישראלי החי בארץ עם בני משפחתו.
- הילד נדרש להיות מאובחן כמי שלוקה באחד מן הליקויים הבריאותיים המקנים זכאות לתמיכה כספית על פי חוק הביטוח הלאומי – ברשימת הליקויים המזכים ישנן מחלות ולקויות פיזיות שונות הפוגעות ביכולת התפקוד העצמאית של הילד, הפרעות נפשיות מסוגים מסוימים וכן לקויות שכליות, לרבות רמות אוטיזם שונות שמחייבות השגחה צמודה ורציפה.
- הילד יעבור מבחן תלות לשם הערכת יכולת התפקוד האוטונומית שלו בעת שהוא מבצע פעולות שגרתיות ביומיום – בין הפעולות הנבחנות ישנן יכולת התניידות עצמאית, יכולת ישיבה עצמאית, יכולת לשכב באופן עצמאי, יכולת לקימה עצמאית, יכולת להתלבש באופן עצמאי, יכולת לפשוט את הבגדים לבד, יכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי, יכולת להתקלח לבד, וכן יכולת לעשיית צרכים באופן עצמאי, כולל שליטה בסוגרים.
מבחן התלות יתבצע מול רופא בוועדה של הביטוח הלאומי, כאשר הזכאות לקבלת גמלת הסיעוד לילד, תקבע על פי דרגת הנכות שבה הוא לוקה, ורמת התפקוד שלו בהשוואה לילדים אחרים בקבוצת הגיל שלו. ילד נכה שעומד בתנאי הזכאות הנ"ל, יוכל לקבל מהמוסד לביטוח לאומי גמלת שירותים שמקנה סבסוד חלקי להעסקת מטפל או מטפלת סיעודיים, בנוסף לגמלה המסייעת במימון של הוצאות לימודים וטיפולים התפתחותיים.
מבחני תפקוד אלו הידועים בלעז בתור ADL – ראשי תיבות של " Activities of Daily Living", מתבצעים גם מטעם חברות הביטוח כאשר מוגשת להן תביעת סיעוד בגין ילדים.
בהגשת תביעת סיעוד ילדים – מה חשוב לדעת?
כאשר מגישים תביעות סיעוד ילדים, גם אם הצורך בסיוע כלכלי דוחק, חשוב להיות מודעים מראש לאפשרות שהטיפול בתביעה יתארך. ההתמודדות מול המוסד לביטוח לאומי כמו גם מול חברות הביטוח הפרטיות, היא במקרים רבים מאתגרת ואף מתסכלת, לאור העובדה שהאינטרס הכלכלי של הגורמים המבטחים מנוגד באופן עקרוני לאינטרסים של התובעים.
בשל כך, רבות מתביעות הסיעוד המוגשות בגין ילדים בעלי מוגבלויות, נדחות על הסף בחברות הביטוח, ולעיתים גם ללא הצדקה. התנהלות זו מול חברות הביטוח עלול להפוך על נקלה למלחמת התשה. אולם כדאי לשקול לחיוב את האפשרות לפנות לעורך דין לתביעות סיעוד לפני שאתם מוותרים על הזכויות שלכם.
כיצד עורך דין לתביעות ביטוח יכול לסייע בהגשת תביעת סיעוד ילדים?
אם הגעתם למצב ביש שבו מתעורר הצורך להגיש תביעה סיעודית עבור הילד ולהפתעתכם – אתם נתקלים בקשיים מול חברת הביטוח או הביטוח הלאומי במימוש הזכויות שלכם ושל ילדכם, כדאי כאמור להזדרז ולפנות לסיוע משפטי מקצועי של עו"ד המתמחה בתביעות סיעוד של ילדים.
עורך דין עם ניסיון במימוש זכויות רפואיות לילדים סיעודיים, ידע לכוון אתכם באיסוף הרשומות הרפואיות וההוכחות שתידרשו להציג במסגרת התביעה, ולערער במידת הצורך על דחיית תביעת הסיעוד כדי להפוך את החלטת המבטחת על פיה.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא תביעת סיעוד ילדים
להלן מספר שאלות נפוצות שעולות לעיתים קרובות בעניין הגשתה של תביעת סיעוד בילדים:
תביעות סיעוד ילדים מוגשות במקרים שבהם ילדים סובלים ממגבלות בריאותיות המשליכות על יכולתם לתפקד בכוחות עצמם ביומיום על פי מבחן ה- ADL הבוחן סדרת פעולות שאותן הנבדק מצופה להיות מסוגל לבצע ללא עזרה חיצונית.
הורים לילדים סיעודיים רשאים להגיש תביעת סיעוד בגין ילדם בעל המוגבלות תביעה לגמלת ילד נכה למוסד לביטוח לאומי. בנוסף עשויים ההורים לילד הנכה להיות זכאים לקבל נקודות זיכוי במס הכנסה, כמו גם שירותים שונים ממשרד הבריאות בתחום של התפתחות הילד. זאת בנוסף להגשת תביעת סיעוד עבור הילד לחברת הביטוח הפרטית שמולה נרכשה פוליסת סיעוד פרטית עבור הילד ו/או במסגרת קופת החולים.
על מנת לבדוק לאילו זכויות ביטוחיות אתם וילדכם זכאים, יש לפנות לבירור הנושא מול עו"ד המתמחה בהגשת תביעות סיעוד בגין ילדים ובכלל. לא אחת, הורים לילדים בעלי מוגבלויות מתפתים להגיש בכוחות עצמם את תביעת הסיעוד לחברת הביטוח ומוצאים שתביעם לא אושרה. במקרים רבים זהו תוצר של שגיאות בהצגת מצבו של הילד, שניתן למנוע מראש בעזרת ליווי משפטי מקצועי בתהליך.
רבים מהורים שפונים למימוש זכויותיהם בחברת הביטוח נתקלים בקשיים ולעיתים גם בדחיית תביעתם. אולם חשוב לדעת שבחלק מהמקרים תביעות סיעוד ילדים נדחות בטענות סרק של המבטחות. לכן אם נתקלתם במצב כזה, כדאי לפנות לייעוץ מול עו"ד תביעות ביטוח ולבדוק אם יש ממש בטענות או שניתן להפוך את החלטת המבטחת באמצעות מכתב מנומק מעורך הדין או להביא את המקרה להכרעת בית המשפט.
- תביעת סיעוד ילדים – מה חשוב לדעת?
