תפריט

תביעת סיעוד – החמרת מצב

תנאי הסף לזכאות לגמלת סיעוד כוללים הגעה לגיל פרישה, תושבות ישראלית, אי קבלת קצבאות אחרות המיועדות לטיפול אישי כמו גם עמידה במבחן הכנסות של הביטוח הלאומי. הזכאות נבחנת תוך ביצוע הערכת תלות כאשר עד לגיל 90 ההערכה מתקיימת על ידי אחות בביתו של התובע. במאמר זה נדון בנושא של תביעת סיעוד – החמרת מצב בהרחבה.

 

על גמלת סיעוד

גמלת סיעוד מעניקה לזכאים שירותים שונים המיועדים לסייע בפעולות היומיום של האדם הסיעודי ובהשגחה עליו. השירותים הניתנים בהתאם לחוק סיעוד כוללים ביקור במרכז יום, שירותי כביסה, לחצן מצוקה, מוצרי ספיגה ושעות עזרה של טיפול בבית. הטיפול הביתי ניתן ע"י מטפל ישראלי או לחילופין דרך השתתפות במימון העסקתו של עובד זר. מספר השעות השבועיות נקבע בהתאם למידת התלות של האדם הסיעודי כאשר יש 6 רמות שונות של תלות.

סיעודי הוא כל מי שאינו מסוגל לבצע לבדו לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום שהן אכילה ושתייה, ניידות, לבוש, רחצה, עשיית צרכים וביצוע מעברים בין קימה ושכיבה. גם מי שסובל מירידה קוגניטיבית עשוי להיות מוגדר כסיעודי כאשר הוא מתקשה להתמצא במרחב ובזמן.

 

בקשת החמרת מצב

בקשת החמרת מצב היא פנייה לביטוח לאומי בו מצהירים על החמרה במצבו של האדם הסיעודי במטרה להגדיל את שיעור הגמלה לה הוא זכאי. בקשה להחמרה אפשר להגיש כאשר לא אושר לאדם הסיעודי שיעור הגמלה המרבי בהתאם לחוק סיעוד אלא רק שיעור חלקי במידה וחלה התדרדרות במצבו. לבקשת החמרת מצב יש לצרף אישורים מתאימים המעידים על כך.

 

תהליך אישור בקשת החמרת מצב

במידה והחלטתם לפנות לביטוח לאומי בתביעה לבדיקה מחודשת בשל החמרת מצב הדבר יתבצע בשני שלבים. בשלב הראשון בני משפחתו של האדם הסיעודי צריכים להגיש לביטוח לאומי את הטופס והמסמכים הרפואיים התומכים בטענה כי מצבו של האדם הסיעודי החמיר. בשלב השני ייערך ביקור בית של מעריך מטעם הביטוח הלאומי בבית לצורך עריכה מחדש של מבחן התלות.

האפשרות של תביעת סיעוד החמרת מצב פתוחה בפני מקבל גמלת סיעוד אשר לא זכאי לגמלת סיעוד ברמת זכאות גבוהה כל עוד מצבו התפקודי אכן החמיר. החמרת מצב סיעודי יכולה לזכות את התובע בגמלה גדולה יותר ובשעות סיעוד נוספות וכאשר מדובר בהחמרת מצב בתביעת שירותים מיוחדים בהשתתפות כספית חודשית גבוהה יותר.

 

על מבחן התלות

הזכאות לגמלת סיעוד בין אם בבקשה ראשונית או במקרה של החמרת מצב תלויה במבחן תלות של ביטוח לאומי. מבחן התלות לבני 90 ומטה נערכת בבתיהם של התובעים על יד אחות מטעם ביטוח לאומי. המבחן למעשה בודק את רמת התפקוד של התובע בתוך הבית, בפעולותיו היום-יומיות לרבות אכילה, יכולת להתלבש, ניידות, רחצה, ושליטה על הסוגרים.

בני 90 ומעלה פטורים מביצוע מבחן זה והם יכולים להגיש בקשת החמרת מצב תביעת סיעוד תוך הצגת אישור גריאטרי על ההחמרה מצבם. 

 

תביעה מקבילה

אדם אשר מידת התלות שלו בזולת לביצוע תפקודי יומיום גדלה והוא מבוטח גם בביטוח סיעודי מחברת ביטוח או במסגרת ההרחבות של קופת חולים יכול להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח גם במקביל להגשת תביעת החמרת מצב לביטוח לאומי. ניתן לקבל הן גמלת סיעוד של ביטוח לאומי והן פיצוי מחברת הביטוח וקבלת הפיצוי מחברת הביטוח אינה מפריעה לזכאות לגמלת סיעוד של ביטוח לאומי.

 

קצבת שירותים מיוחדים

תביעת ביטוח לאומי עקב החמרת מצב סיעודי אשר מוגשת במטרה לקבל קצבה של שירותים מיוחדים, נבדקת רק במידה והתובע כבר הוכר על ידי ועדה רפואית של ביטוח לאומי כבעל דרגת נכות המזכה אותו בגמלת נכות. התביעה תתקבל רק אם ביטוח לאומי ימצא כי התובע זקוק לעזרה בתפקודי היומיום, בהחמרת מצב סיעודי מול ביטוח לאומי אין מדובר בתביעה חדשה אלא דיון מחודש בזכאות הקיימת.

 

מתי ניתן להגיש תביעת סיעוד החמרת מצב

תביעת החמרת מצב של זכאי לגמלת סיעוד אפשר להגיש בכל עת ובלבד שמצבו התפקודי של האדם אכן החמיר. לעומת זאת מגיש תביעה לקצבה של שירותים מיוחדים וזו אושרה באופן חלקי או נדחתה, הוא יכול להגיש בקשה לבדיקה חוזרת בשל ההחמרה רק חצי שנה לאחר המועד בו נדחתה התביעה.

 

גמלת סיעוד זמנית

במידה ואושרה לתובע זכאות זמנית לקצבת סיעוד הוא זכאי להגיש בקשה לבדיקה חוזרת טרם שתסתיים תקופת הזכאות. לזכאים עד גיל 79 נשלחת הודעה מביטוח לאומי כחודשיים לפני סיום תקופת הזכאות הזמנית. את הבקשה לבחינת הזכאות מחדש יש להגיש רק אם לא חל שיפור במצב התפקודי של התובע. מגיל 80 ומעלה טרם תום תקופת הזכאות הזמנית אין צורך להגיש בקשה לבדיקה חוזרת וביטוח לאומי יוצר קשר עם הקשיש לבדיקת מצבו וזכאותו.

 

סיכום תביעת סיעוד – החמרת מצב

לסיכום, במאמר זה עסקנו בנושא של החמרת מצב תביעת סיעוד. כפי שציינו, בכל מקרה של החמרת מצב של מי שנמצאה לו בעבר זכאות לרמה 1-6 בהתאם למבחן תלות קודם רשאי להגיש בקשה במידה ואכן חלה החמרה במצבו. בדיקת הבקשה תיעשה על ידי ביצוע מבחן תלות נוסף ובהתאם לתוצאותיו תקבע הרמה החדשה לה יהיה זכאי התובע.

 

ליווי משפטי מקצועי

התנהלות מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח סביב תביעות סיעוד יכולה להיות מתישה. על מנת למצות את זכויותיכם עד תום אתם צריכים ליווי משפטי מקצועי. משרדנו מנוסה בליווי תובעים סיעודיים מכלל הגופים השונים ואתם מוזמנים ליצור עמנו קשר לקבלת ליווי וייצוג.

תביעת סיעוד - החמרת מצב
תביעת סיעוד – החמרת מצב
רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?

עו"ד שי סולטן בפייסבוק | עו"ד שי סולטן בלינקדאין | מייל אישי: [email protected]

Google ג גוגל
4.9
מבוסס על 37 ביקורות
×
js_loader