כיצד ניתן לערער על דחיית תביעת אלצהיימר?

כשמדובר בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי, רבים מגלים שהדרך לקבלת קצבה סיעודית עבור חולי אלצהיימר רצופה בקשיים ביורוקרטיים. דחיית תביעה אינה סוף הדרך – יש אפשרות לערער ולשנות את ההחלטה. משרדנו המתמחה בתביעות ביטוח ונזיקין, מלווה לקוחות בתהליך הערעור כדי למצות את מלוא זכויותיהם

תהליך הערעור על החלטות המוסד לביטוח לאומי

כאשר הביטוח הלאומי דוחה תביעת סיעוד עקב אלצהיימר, יש מספר מסלולים לערעור. ניתן לפנות תחילה להליך של השגה פנימית, כלומר, לבקש מהביטוח הלאומי לבדוק מחדש את ההחלטה. אם זה לא עוזר, ניתן להגיש ערעור לוועדת העררים. במידה שגם שם נדחיתם – זה הזמן להתייעץ עם עו"ד שי סולטן כדי להמשיך ולערער לבית הדין לעבודה.

מה קורה במקרים של ערעור על דחיית תביעת אלצהיימר?

אם ועדת העררים דוחה את הערעור, ניתן לפנות לבית הדין לעבודה, אך שימו לב – בית הדין דן רק בשאלות משפטיות ולא בעובדות הרפואיות של המקרה. המשמעות היא שהערעור חייב להיות ממוקד בטעויות משפטיות שנעשו בהחלטת הוועדה. את הערעור יש להגיש תוך 60 יום מקבלת ההחלטה.

ליווי של עו"ד נזיקין  כאן הוא קריטי – לא כל טענה תתקבל בבית הדין, וחשוב להציג נימוקים משפטיים משכנעים. משרדנו מזהה ומפרק כשלים בהחלטת הוועדה, ומכין כתב ערעור מדויק ומבוסס על פסקי דין תקדימיים.

ערעור לבית הדין הארצי לעבודה

אם גם בית הדין האזורי לעבודה דוחה את הערעור, ישנה אפשרות לערער לבית הדין הארצי לעבודה. אך חשוב לדעת – לבית הדין הארצי פונים רק בשאלות משפטיות כבדות משקל. בנוסף, המועד האחרון להגשת הערעור הוא 30 יום בלבד.

בשלב הזה, מדובר כבר בתהליך מורכב הדורש מיומנות משפטית גבוהה. אנחנו במשרד עורך דין שי סולטן מכינים ערעורים מפורטים ומנומקים היטב, מתוך ניסיון רב בערכאות הגבוהות ביותר. עם הידע והניסיון שלנו, נוכל להעניק לכם את הסיכוי הגבוה ביותר להפוך את ההחלטה לטובתכם.

מבחן תלות (ADL) לגמלת סיעוד לחולי אלצהיימר

כאשר מגישים תביעה לגמלת סיעוד עבור חולה אלצהיימר, אחד השלבים הקריטיים בתהליך הוא מבחן התלות (ADL) – מבחן שנועד לבדוק עד כמה החולה תלוי בעזרה של אדם אחר בפעולות היומיום. המבחן מתבסס על קריטריונים כמו היכולת להתלבש, לאכול, להתרחץ ולהתנייד. עם זאת, חולי אלצהיימר מתמודדים לא רק עם בעיות פיזיות אלא גם עם הידרדרות קוגניטיבית שמשפיעה על התפקוד היומיומי. לכן, מבחני התלות עברו התאמות מיוחדות כדי לקחת בחשבון את הצרכים הייחודיים של חולי דמנציה ואלצהיימר.

עורך דין המתמחה בתחום יודע איך להבטיח שהמבחן יתבצע כהלכה, תוך הדגשת האתגרים הקוגניטיביים שמאפיינים את המחלה, כדי שהמבוטח יקבל את הניקוד המרבי שמגיע לו ויוכר כזכאי לגמלת סיעוד.

התאמות המבחן לחולי אלצהיימר

חולי אלצהיימר לא תמיד מתקשים בביצוע הפעולות הפיזיות עצמן, אלא בעיקר ביוזמה, ארגון וביצוע שלהן באופן עצמאי. לדוגמה, ייתכן שהמבוטח מסוגל מבחינה פיזית להתלבש, אך הוא שוכח איך לעשות זאת או לא מבין את הצורך בכך. בדיוק בגלל זה, הביטוח הלאומי ביצע שינויים במבחן התלות, כך שהוא יתייחס גם לקשיים הקוגניטיביים ולא רק למוגבלות הפיזית.

משרדנו מלווה לקוחות רבים בהתמודדות עם מבחני התלות ודואג לכך שהמעריכים יבינו את מכלול הקשיים. אנו עובדים עם חוות דעת רפואיות ואנשי מקצוע שמסייעים להוכיח את הצורך בסיוע לא רק בפעולות הפיזיות אלא גם בפיקוח ובהשגחה יומיומית.

ניקוד בגין צורך בהשגחה

אחד הסעיפים החשובים ביותר לחולי אלצהיימר בתהליך קבלת גמלת הסיעוד הוא הניקוד בגין צורך בהשגחה. אנשים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית משמעותית אך עדיין מסוגלים לבצע פעולות בסיסיות באופן עצמאי, עשויים להיות זכאים ל-4 נקודות נוספות במבחן התלות, רק בשל הצורך בהשגחה.

המשמעות היא שגם אם המבוטח אינו מרותק למיטה, אבל הוא שוכח לכבות את הגז, מתקשה לזהות סכנות, או עשוי לשוטט מחוץ לבית ללא הכוונה – הוא זכאי לקבל ניקוד גבוה יותר ולהיכנס למעגל הזכאות לגמלת סיעוד. משרדנו מסייע למשפחות להציג בפני הביטוח הלאומי את הצורך הקריטי בהשגחה ולוודא שהניקוד מחושב בצורה נכונה.

התמודדות עם ערעור על דחיית תביעת אלצהיימר בביטוח סיעודי פרטי

כאשר מדובר בביטוח סיעודי פרטי, ההתמודדות עם חברות הביטוח הופכת למאתגרת עוד יותר. בניגוד לביטוח הלאומי, שפועל לפי קריטריונים אחידים, חברות הביטוח הפרטיות מפעילות מדיניות פנימית שונה ולעיתים משתמשות בטקטיקות שונות כדי לדחות תביעות. במיוחד במקרי אלצהיימר, המבוטחים ומשפחותיהם מגלים שלא פשוט להוכיח את המצב הסיעודי – גם אם ברור שהחולה אינו מסוגל לתפקד לבד.

אנו במשרד עורך דין שי סולטן מתמחים בהתמודדות עם דחיות לא מוצדקות מצד חברות הביטוח. יש לנו ניסיון רב בהוכחת מצבים סיעודיים בהתאם לפוליסה ובניסיון להפעיל לחץ משפטי במקרים בהם החברות מסרבות לשלם.

בעיות במבחני ADL לחולי אלצהיימר

אחת הבעיות המרכזיות היא מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living) – מבחן שמודד את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות. בעוד שביטוח לאומי ביצע התאמות למבחן כדי להתחשב בירידה הקוגניטיבית, חברות הביטוח לא תמיד מכירות בכך. הן עלולות לטעון כי החולה עדיין מסוגל לבצע פעולות בסיסיות כמו אכילה, הלבשה והליכה, ולכן אינו עומד בקריטריונים למצב סיעודי.

אל תוותרו על מה שמגיע לכם

חברות הביטוח כמובן יודעות שהמבוטחים מתקשים להתמודד עם ערעור על דחיית תביעת אלצהיימר ולכן מנסות לעיתים לדחות תביעות מתוך תקווה שהמשפחה תתייאש. בדיוק בשביל זה יש עו"ד ביטוח סיעודי – כדי להילחם עבורכם ולוודא שאתם מקבלים את הפיצוי שמגיע לכם. אם קיבלתם דחייה ואתם רוצים להשלים תהליך מסודר של ערעור על דחיית תביעת אלצהיימר – צרו קשר לייעוץ וייצוג מקצועי.

שאלות ותשובות