תביעת סיעוד שנדחתה – מה אפשר לעשות?

לא פעם תביעת סיעוד נגד חברות ביטוח נדחות על ידיהן, הן מכח חוות דעת מומחה מטעמם, הן מכח חקירה סמויה שביצעו והן מהסיבה שפשוט החליטו לדחות כיסוי ביטוחי.

זכרו, המבוטח הסיעודי זכאי לקבל את חוות הדעת עליה התבססה חברת הביטוח שדחתה את הכיסוי הביטוחי לתגמולי סיעוד. קריאה מעמיקה בחוות הדעת מטעם חברת הביטוח יכולה להיות לעזר עבורכם. עקרונית יש לצרף חוות דעת מטעמכם לתביעה המשפטית אך כיום אפשר להגיש תביעת סיעוד אף ללא חוות דעת אלא לצרפה במהלך ההליך.

כזכור, פוליסות ביטוח סיעוד מקנות זכאות לתגמולי סיעוד למי שעונה על הגדרת "מקרה ביטוח סיעודי". מקרה ביטוח סיעודי על פי תנאי הפוליסה הינו קושי בביצוע פעולות יומיומיות, תשישות נפש ועוד. לרוב, חברות הביטוח דוחות את הבקשה לתגמולי ביטוח מהסיבה שהמבוטח אינו עונה על הקריטריונים האמורים בפוליסת ביטוח הסיעוד. 

קרי המבוטח לשיטת חברת הביטוח אינו במצב סיעודי המזכה בפיצוי על פי תנאי הפוליסה.

לשם בחינת סוגיה זו, מומלץ לפנות לעורך דין תביעות סיעוד נגד חברות ביטוח אשר יבחן את החומר הקיים בתיק ובמידת הצורך יגיש תביעה דחופה לבית המשפט. יצוין, כי במסגרת התביעה אשר תוגש לבית המשפט יתבע עורך הדין המייצג אתכם גם תגמולי ביטוח רטרואקטיביים אשר לשיטתכם אתם זכאים אליהם, קרי מהיום שבו לטענת המבוטח הינו במצב סיעודי, בכפוף לכללי ההתיישנות בתביעות מהסוג הנ"ל.

רבים שואלים אותי מדוע לא להתכתב עם חברת ביטוח ולהעביר לה את מלוא המסמכים ולענות על כל מסמך ודרישה מטעמה? תשובתי היא כי כאשר העברתם בפעם אחת את כל החומר לחברת ביטוח לא אמורה להיות סיבה למריחה בקבלת תגמולי הביטוח ולכן יש לתקוף משפטית בהקדם גם על מנת שהמבוטח יקבל את תגמולי הביטוח בהקדם האפשרי וגם בכדי לא להפסיד תגמולי ביטוח רטרואקטיביים. וכל זאת על מנת כמובן להימנע מתביעת סיעוד שנדחתה.

תביעות סיעוד שנדחו

 

דוגמאות מדוע חברת הביטוח דוחה תביעה לתגמולי ביטוח סיעוד

  • אכילה – חברות הביטוח לעיתים טוענות שהמבוטח יכול למרוח שוקולד על פרוסת לחם ומשכך הוא אינו סיעודי. מאידך המבוטח אינו יכול לבשל לעצמו או לרכוש מוצרי מזון בסיסים ללא עזרה של צד שלישי.
  • השגחה/ביצוע פעולות בסיסיות – לעיתים חברות הביטוח טוענות שהמבוטח יכול לשבת על כסא במקלחת ולהתקלח מאידך אנו נטען כי המבוטח אינו יכול לרחוץ את רגליו וכפות רגליו ומשכך הוא עונה על הגדרה של סיעודי. היטיב לעשות זאת כב' השופט יעקב שקד מבית משפט השלום בהרצליה אשר קבע כי מבוטח אשר אינו יכול לגרוב גרביים או לנעול נעליים עונה על הגדרה של השגחה צמודה.
  • דמנציה ותשישות נפש – מבוטח הסובל מדמנציה ייכנס תחת הגדרה של תשוש נפש. לרוב כלל הפוליסות כיום מכסות תשישות נפש ואדם העונה על הגדרה זו זכאי לתגמולי סיעוד בהתאם לתנאי הפוליסה.

 

תביעת סיעוד לאחר פטירת המבוטח

תביעת סיעוד לאחר פטירת המבוטח הינה אפשרית ואף רצויה. יש להגיש תביעה זו בהקדם האפשרי שכן אפשר לתבוע תגמולי ביטוח סיעודי רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה או עד ליום בו החל המבוטח להיות סיעודי.

מעוניינין להגיש תביעת סיעוד? יש לכם תביעת סיעוד שנדחתה? עורך דין שי סולטן הינו בעל ניסיון רב ובעל הצלחות רבות ומוכחות בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח אשר דחו למבוטח את תביעתו לחברת הביטוח.

משרד עו"ד שי סולטן מתמחה במשפט מסחרי ובדיני ביטוח ונזיקין.

 

  • האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.
  • האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.
  • אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.

תביעת סיעוד שנדחתה

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?