תביעת סיעוד נגד חברת ביטוח

גמלת סיעוד אל מול תביעת סיעוד

יש להבחין בין תביעת סיעוד נגד חברת ביטוח לבין תביעה לגמלת סיעוד נגד המוסד לביטוח לאומי.

  • גמלת סיעוד – לפי חוק הביטוח הלאומי התשנ"ה 1995, גמלת סיעוד יוכלו לדרוש קשישים שהגיעו לגיל פרישה, ונקבע שהם זקוקים לעזרה רבה בביצוע מרבית פעולות היומיום או להשגחה לשם שמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם, בכפוף לתנאי הזכאות בחוק.
  • תביעת סיעוד –  הינה מכח פוליסה פרטית שהמבוטח רכש הן באמצעות קופת החולים והן באופן פרטי. תביעת סיעוד נגד חברת הביטוח אשר מבטחת את המבוטח אשר אינו מסוגל לבצע פעולות שגרתיות ויום יומיות והוא במצב סיעודי. ככל וחברת הביטוח תדחה כיסוי ביטוח, קרי תודיע למבוטח כי לשיטתה הוא אינו במצב סיעודי ואינו עומד בתנאי הפוליסה, אזי יש לפעול במהירות להגשת תביעת סיעוד בבית משפט נגד אותה חברת ביטוח, תוך 3 שנים ממועד האירוע הסיעודי הראשון. חשוב לדעת כי גם לאחר המוות של אותו מבוטח, היורשים שלו זכאים לתבוע את פוליסת הסיעוד שלו, ככל ולדעתם יש עילת תביעה ובשל כך מומלץ להיוועץ בעורך דין תביעות סיעוד נגד חברת ביטוח.

 

מהו מצב סיעודי?

מצב סיעודי הוא חוסר יכולת של אדם לבצע בכוחות עצמו מספר פעולות שגרתיות יום יומיות, המכונות ADL וכוללות את הפעולות שלהלן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות. מצב סיעודי יכול להיגרם כתוצאה ממחלה, תאונה, התבגרות ועוד. 

כאשר המבוטח חש כי הוא במצב סיעודי הוא פונה לחברת הביטוח לה שילם פרמיה כל השנים בכדי שתפרע את חובה תשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים עבור המצב הסיעודי בו הוא נמצא. תגמולים אלו אמורים לשרת את המבוטח לתנאי מחיה סבירים עקב מצבו הסיעודי.

למרבה הצער, בשנים האחרונות, חברותה ביטוח דוחות כיסוי ביטוחי ישר לאחר שהן מבצעות חקירות מטעמן, וזאת בטענה שהמבוטח לא עומד בתנאי הפוליסה. חשוב לא לוותר כאשר חברת הביטוח דוחה כיסוי ביטוחי ויש להיוועץ בהקדם עם עורך דין תביעת סיעוד נגד חברת ביטוח על מנת שיפעל בהקדם להגיש תביעה לבית המשפט.

 

תקופת תגמולי הביטוח 

תקופת התגמולים – בעוד בפוליסות אחדות מובטח תגמול לכל התקופה בה נמצא המבוטח במצב סיעודי הרי שבפוליסות אחרות (לדוגמא פוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת חולים לרוב מדובר בתגמולי ביטוח למשך 5 שנים) התגמול המובטח הינו לזמן קצוב ומוגבל.

* למידע על תביעת סיעוד שנדחתה.

שכר טרחת עורך דין ביטוח סיעודי

לידיעתכם, עורך דין לביטוח סיעודי, גובה בדר"כ שכר טרחה על בסיס הצלחה בלבד.

משרד עו"ד שי סולטן מתמחה במשפט מסחרי ובדיני ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.

 

  • האמור לעיל הינו בגדר טור אישי, ואינו מהווה עצה כזו או אחרת לקוראים. הפועל על סמך האמור בטור, עושה זאת על אחריותו בלבד.
  • האמור לעיל כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.
  • אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף ליעוץ משפטי אצל עו"ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.

תביעת סיעוד נגד חברת ביטוח

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?