חולים סיעודיים נאלצים להתמודד הן מול הפגיעה בעצמאותם והן מול הוצאות כלכליות בלתי נגמרות. לכן, אנשים רבים פונים לרכוש ביטוחים סיעודיים שיבטיחו להם רשת ביטחון כלכלית בעת קרות אירוע ביטוחי. יחד עם זאת, בבואם לממש את הזכויות הרפואיות המגיעות להם, מבוטחים רבים מגלים לפתע כי המקרה שלהם אינו עומד בקריטריונים של הביטוח. לכן, חשוב להכיר היטב את תנאי הפוליסה שרכשתם וכן אבחנות סיעודיות רלוונטיות
ביטוח סיעודי
לצד העלייה המבורכת בתוחלת החיים, ניתן למנות גם מגמה הולכת וגוברת של חולים סיעודיים, המוצאים את עצמם נאלצים להתמודד עם חוסר עצמאות והוצאות כלכליות רבות. בכדי למזער את השפעת המצב הסיעודי על שגרת חיינו, אנשים רבים פונים לרכישת פוליסות סיעוד מתאימות, לגביהן מומלץ להתייעץ מראש עם עו"ד מומחה בתחום תביעות סיעוד – עו"ד שי סולטן שיבחן את תנאי הכיסוי המוצעים ויסייע לכם לממש את הזכויות המגיעות לכם מכוח הפוליסה בעת קרות אירוע ביטוחי.
מלבד הכיסוי הסיעודי הבסיסי הניתן במסגרת ביטוח לאומי, כיסוי המגיע לאנשים סיעודיים שהגיעו לגיל פרישה, ניתן לרכוש גם ביטוח סיעודי באופן פרטי באמצעות כל אחת מהאפשרויות הבאות:
קופת החולים
קופות החולים הפרטיות מציעות ביטוח סיעודי קולקטיבי למבוטחים, כשהתנאים והכיסויים זהים בין כל קופות החולים, למעט טיב השירות והמחירים.
חברות הביטוח
אפשרות נוספת לרכישת ביטוח סיעודי פרטי היא באמצעות חברות הביטוח הפרטיות, המציעות מגוון כיסויים וסל שירותים נרחב, אותם ניתן להתאים באופן אינדיווידואלי ובהתאם לצרכים של כל מבוטח.
באילו מקרים ניתן לממש את הזכויות הרפואיות המגיעות לנו?
רכישת ביטוח סיעודי היא צעד חשוב בפני עצמו, אך אין בו די בכדי להבטיח את מימוש הזכויות הרפואיות המגיעות למבוטח בעת קרות אירוע ביטוחי. כפי שבתביעות נזיקין המתנהלות עם עו"ד נזיקין, צריך להוכיח את הנזק שנגרם ואת הקשר הסיבתי לאירוע, כך גם בתביעות סיעוד נדרש לקיים אבחנות סיעודיות ולהוכיח כי החולה אכן עונה על הגדרת המקרה הסיעודי כפי שנקוב בתנאי הפוליסה.
מלבד אבחנות סיעודיות שונות היכולות להצביע על כך שהאדם אכן מגלה סימנים של חולה סיעודי, ההגדרה המקובלת לחולה סיעודי עושה שימוש בשני מבחנים עיקריים:
אבחנה רפואית
קביעת רופא מומחה כי המבוטח סובל מפגיעה קוגניטיבית או אינטלקטואלית, באופן המשפיע על יכולתו לקבל החלטות עצמאיות בצורה רציונלית, יכולת הזיכרון ותחושת ההתמצאות במרחב.
אבחנות סיעודיות – פעילות עצמאית
אחד המבחנים המרכזיים לצורך אבחון סיעודי הוא יכולתו של התובע לבצע מספר פעולות שגרתיות ויום – יומיות באופן עצמאי. ככל והוא אינו יכול לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות הבאות, הרי שהוא ייחשב כסיעודי:
- שכיבה / קימה
- להתלבש / להתפשט
- התרחצות (לרבות כניסה ויציאה מהמקלחת)
- אכילה / שתיה
- שליטה בסוגרים
- יכולת התניידות ממקום למקום
הסיבות הנפוצות לדחיית תביעה במסגרת ביטוח סיעודי
תשלום פרמיות חודשי נראה לאנשים רבים כערובה לכיסוי ביטוחי, אך למעשה, הנתונים הסטטיסטיים מראים כי כשליש מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח (מצב די דומה לתחום תביעות אובדן כושר עבודה אותן מומלץ להגיש בסיוע עו"ד אובדן כושר עבודה).
בין הסיבות הנפוצות לדחיית התביעה על ידי חברות הביטוח נמנות:
המבוטח אינו עומד בתנאי אבחנות סיעודיות
קיום תנאי אבחנות סיעודיות הן חלק מהגדרות המקרה הסיעודי בפוליסה וככל והמבוטח אינו עומד בתנאים אלו, הרי שחברת הביטוח יכולה לטעון כי לא מתקיים מקרה ביטוח.
הפרת חובת הגילוי
בעת רכישת פוליסת הביטוח הסיעודי, המועמד לביטוח נדרש להעביר הצהרה רפואית ולמלאת שאלונים רפואיים במידת הצורך וככל והמידע הרפואי שהמבוטח מסר לחברת הביטוח חסר או אינו מדויק, הרי שחברת הביטוח יכולה לטעון כי לא היתה מוכנה לבטח אותו מלכתחילה לא היתה מודעת לתמונת המצב המלאה.
חריגים בפוליסה
אבחנות סיעודיות יכולות בהחלט להעיד על מצב סיעודי, אך לכל פוליסה יש את התנאים והחריגים שלה ופעמים רבות מתברר כי התביעה נופלת תחת אחד מהחריגים והסייגים של הפוליסה, כך שלא מתקיימת עילת תביעה.
מהן אבחנות סיעודיות?
אבחנות סיעודיות מהוות חלק מרכזי בהגדרה המצב הסיעודי, כשתהליך אבחון סיעודי מתחיל בזיהוי התנהגות / מצב בריאותי חריג אצל האדם, פירוש נכון של אותן בעיות והגדרת הבעיות הסיעודיות על פי המונחים הרפואיים המקובלים. כדאי לדעת, כי מלבד התחום הפיזי, אבחנות סיעודיות נוגעות לתחומים נוספים בחייו של האדם, כמו למשל בהיבט הרגשי, סוציאלי ונפשי.
כך, אבחנות סיעודיות יכולות להיות – ירידה בכושר ההליכה / יציבות, תפוקת לב נמוכה, חוסר יכולת במתן שתן, תכיפות באי שליטה על סוגרים, תזונה לא מאוזנת, תחושת בלבול גוברת, אובדן זיכרון מתמשך, הפרעה בהליכי חשיבה, הפרעה בתקשורת, דיבור לא ברור, ליקויים בקיום אינטראקציות חברתיות ועוד.
אבחנות סיעודיות – מדוע חשוב להכיר אותן?
בראש ובראשונה, זיהוי אבחנות סיעודיות מבעוד מועד, יכול לסייע לבני המשפחה להבין את מצבו הרפואי של החולה הסיעודי ולפנות אל הגורמים הרפואיים המקצועיים מבעוד מועד, כך שיוכלו להעניק לחולה הסיעודי טיפול מיטבי ולהתאים עבורו את התנאים הטובים ביותר למצבו.
מלבד זאת, הכרת אבחנות סיעודיות בצורה מיטבית, תוכל לסייע לנו להבין האם האדם הסיעודי אכן עומד בתנאים והגדרת המצב הסיעודי כפי שנקוב בפוליסת הביטוח הסיעודי ועם המידע הראשוני הזה, לפנות לשירותיו של עורך דין סיעודי מומחה בתחום, שיוכל לכוון אותנו אל הפתרונות המשפטיים המומלצים ביותר למיצוי הזכויות הרפואיות המגיעות לנו מפוליסת הביטוח הסיעודי שרכשנו.
עורך דין ביטוח סיעודי – איתך לאורך כל הדרך
תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי הוא תהליך בירוקרטי ארוך ומסורבל, ההופך למאתגר אף יותר לאור האחוזים הגבוהים של דחיית התביעה על ידי חברות הביטוח. בכדי לייעל את התהליך ולהבטיח לעצמכם ראש שקט ובטוח, כמו גם סיכויים גבוהים יותר שהתביעה תתקבל, חשוב לפנות מבעוד מועד לשירותיו של עורך דין מומחה בתחום ביטוחים סיעודיים, המכיר היטב את דרכי ההתנהלות המומלצות והאפשרויות הטובות ביותר למיצוי הזכויות המגיעות לכם.
משרד עו"ד שי סולטן מתמחה בתביעות ביטוח סיעוד, הן מול חברות הביטוח והן מול המוסד לביטוח לאומי. במסגרת שנות הניסיון שצברנו בתחום, שירתנו מאות לקוחות מרוצים והשגנו עבורם את התנאים הטובים ביותר למקרה שלהם. אז אם גם אתם עומדים לפני תביעת ביטוח סיעודי, אנו מזמינים אתכם ליצור עימנו קשר ולתאם פגישת ייעוץ בהקדם.
שאלות ותשובות בנושא אבחנות סיעודיות
ביטוחים סיעודיים נועדו להבטיח לנו רשת ביטחון כלכלית במקרים של מצבים סיעודיים, מצבים שהפכו שכיחים במיוחד לאור העלייה בתוחלת החיים. מלבד מרכיב הביטוח הסיעודי הקיים במסגרת ביטוח לאומי, ניתן לרכוש ביטוח סיעודי פרטי באמצעות קופות החולים הפרטיות (מציעות ביטוחי קולקטיב הזהים מבחינת הכיסויים בין כל קופות החולים) ובאמצעות חברות הביטוח הפרטיות.
אבחנות סיעודיות מסייעות להגדיר את מצבו הסיעודי של המטופל, כשתהליך האבחון מתחיל בזיהוי מוקדם של הבעיה אצל האדם והגדרה רפואית מתאימה על פי המונחים הרפואיים המקובלים. בין האבחנות הסיעודיות הבולטות ניתן למנות תופעות כמו ירידה בכושר ההליכה / יציבות, אי שליטה על סוגרים, תזונה לא מאוזנת, הפרעה בתקשורת, הפרעה בהליכי חשיבה, תחושת בלבול גוברת, אובדן זיכרון מתמשך ועוד.
זיהוי האבחנות הסיעודיות יכול לסייע לבני המשפחה להכיר במצבו של האדם מבעוד מועד ולדאוג עבורו לטיפול רפואי מקצועי שיקל עליו בהתמודדות עם מצבו. בנוסף, באמצעות הכרת האבחנות הסיעודיות השונות, ניתן יהיה להבין האם אכן קיימת עילת תביעה על פי ההגדרות והתנאים הנקובים בפוליסה ולפנות אל עו"ד מומחה בתחום התביעות הסיעודיות שיכוון אותנו להמשך הצעדים המומלצים למימוש הזכויות המגיעות לנו.
על פי הנתונים הסטטיסטיים, כשליש מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח ולכן, לפני הגשת תביעת סיעוד חשוב ומומלץ להיוועץ בשירותיו של עו"ד מומחה בתחום, שיפעל עבורכם לבסס את עילת התביעה ולהגיש את התביעה באופן נכון ומדויק.
