מה לעשות כאשר נתקלים בדחיית תביעת ביטוח סיעודי?

רכישת פוליסת ביטוח סיעודי אמורה להעניק למבוטח שקט נפשי. הפוליסה אמורה לשרת את המבוטח במקרה שהוא יהפוך, מסיבה כל שהיא, לסיעודי. יחד עם זאת, חשוב להדגיש גם שחברות הביטוח השונות, הן חברות שמה שקובע בהן בסיכומו של עניין היא השורה התחתונה, שזה אומר הרווחים שלהן.

לפיכך, ועל מנת למנוע הוצאות מיותרות, תביעות סיעוד בהתאם לפוליסת ביטוח שנרכשה בחברה נבדקות ביסודיות. מה מהות הבדיקה ואיך היא מתבצעת? מה לעשות כאשר נתקלים בדחיית תביעת ביטוח סיעודי? למה חשוב להסתייע בעורך דין מיומן לטיפול בבעיות כאמור לעיל? כדאי לקרוא – כל התשובות בהמשך.

מהות הבדיקה בעקבות תביעת ביטוח סיעודי

הגשת תביעת סיעוד בהתאם לפוליסת ביטוח סיעודי מאפשרת לתובעים לקבל, אם היא נענית בחיוב, קצבה חודשית. ואולם על מנת לקבל את הקצבה, המבוטח חייב לעבור בדיקה והערכה של המצב שלו שלעיתים כוללת את השלבים להלן:

  • הערכת מצבו של המטופל על פי המסמכים: בחלק מהמקרים, מי שאמון על הערכת המצב של התובע, מסתמך על הערכות של הרופאים אשר באה לידי ביטוי במסמכים הרפואיים של המטופל. ככל שהמטופל מבוגר יותר, הבודקים של החברות השונות אכן נוטים יותר להסתמך על הבדיקות הרפואיות.
  • שיחה טלפונית: ייתכן שהבודק של חברת הביטוח לא יגיע לביתו של התובע. מנגד, הוא גם לא יסמוך על המסמכים שנמסרו, וינסה לערוך בדיקה טלפונית במטרה לעמוד טוב יותר על מצבו הבריאותי של המבוטח.
  • שליחת בודק לבדיקה בבית של המטופל: אם מי שאמון על נושא האישר או דחייה של תביעות ביטוח סיעודי לא הצליח לעמוד על מצבו המדויק של התובע באמצעות המסמכים הרפואיים או באמצעות השיחה הטלפונית, השלב הבא הוא שליחת איש מקצוע, שיבדוק פיזית אל המטופל ועימוד על מצבו. הבודק לא יבצע בדיקה רפואית, אלא יעריך את המצב של המטופל על סמך הפעולות שהוא יכול או לא יכול לבצע. מדובר בפעולות בסיסיות, שככל שהמטופל לא יכול לבצע חלק גדול מהן, הסיכויים שלו לקבל קצבה מהמוסד לביטוח לאומי יהיו גדולים יותר.
מה לעשות כאשר נתקלים בדחיית תביעת ביטוח סיעודי?
מה לעשות כאשר נתקלים בדחיית תביעת ביטוח סיעודי?

האם דחייה של התביעה בחברת הביטוח היא בהכרח סוף פסוק?

למרות הכוונות הטובות של המבוטח באשר הוא רכש את הפוליסה, ולמרות ההבטחות של חברות הביטוח, קורה לא פעם שהתביעה, שעליה המבוטח בנה, נדחית על ידי חברת הביטוח. ואולם דחיית תביעת ביטוח סיעודי איננה סוף פסוק, ואפשר לשנות את רוע הגזירה.

כל מה שנדרש הוא עורך דין לתביעות ביטוח אשר יטפל בתביעה. עורך הדין ילווה את המטופל החל משלב מילוי הטפסים ועד לשלב שבו נשלח לביתו בודק מטעם חברת הביטוח. זאת, על מנת לדאוג שהנתונים הנכונים עברו, מה שיחייב את חברת הביטוח לעמוד בהסכמים ולשלם את הקצבה המובטחת.

גם בנושא של דחיית תביעת ביטוח סיעודי – ישמח עו"ד שי סולטן לסייע לכם. לחצו כאן להשארת פרטיכם ונציג ממשרדנו יצור עמכם קשר בהקדם!

מי שבודק את תביעות הסיעוד של המבוטחים הם אנשי מקצוע שהוכשרו לכך ונשכרו לצורך כל על ידי החברה המבטחת. הבודקים בוחנים תחילה את הטפסים שמילא המבוטח המבקש לקבל קצבה כספית קבועה עקב הנכון. בהמשך, הם מגיעים אל בית המבוטח, במטרה לעמוד על מצבו הפיזי המדויק ולהעריך את הקצבה המגיעה לו.

הסתייעות בעורך דין לאורך כל הליך התביעה אל מול חברת הביטוח, אמורה לשפר את הסיכויים לקבלת הקצבה המובטחת על ידי החברה. עורך הדין מכיר היטב את התחום, ואמון על בדיקת ההתנהלות של הבודק. בין השאר, עורך הדין ימנע מהבודק כל ניסיון לעשות שימוש במילים או מונחים שעלולים להתפרש כאלו התובע הוא בעל יכולות פיזיולוגיות גבוהות.

למעשה, יש שלושה ציוני דרך חשובים: הראשון הוא מילוי נכון של הטפסים, באופן שיבהיר לחברת הביטוח את הכוונות והצרכים של התובע. ציון הדרך השני הוא צירוף כלל המסמכים בדרך לתביעה. ציון הדרך השלישי הוא הבדיקה בבית התובע, שיש לה משמעות רבה והיא יכולה לקבוע אם התביעה תאושר ואם לאו.

דחיית תביעה לקבלת קצבה מחברת הביטוח איננה סופית, ותמיד אפשר להגיש תביעה נוספת במקום זאת שנדחתה. חברות ביטוח רבות "בונות" על העדר נחישות של המבוטחים, שנואשים אחרי דחייה. מי שסבור שאכן מגיעה לו קצבה, צריך לתבוע שוב, והפעם בליווי עו"ד תביעות ביטוח סיעודי שילווה אותו וסייע לו לצלוח את כל המכשולים בשלום.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?