כאשר אדם הופך להיות סיעודי, מתחולל שינוי משמעותי הן באורח החיים שלו והן ביחס בינו לבין הסביבה והאנשים הקרובים לו. למרבה הצער, כאשר אדם הופך לסיעודי, ההוצאות בגין הטיפול בו והשמירה על אורח החיים שלו עלולות להיות גבוהות. המוסד לביטוח לאומי בישראל אמון על סיוע למבוטחים סיעודיים.
בשורות להלן נביא מדריך תביעות סיעוד אשר יכול לסייע ולכוון את התובעים בדרך להשגת קצבת הסיעוד הנדרשת. בנוסף, נסביר את הצורך בשירותיו של עורך דין תביעות ביטוח – מתי עורך דין כזה דרוש, ואיך הוא יכול לסייע. המדריך כאמור מתמקד בפעולות שהתובע צריך לעשות בדרך לקבלת הגמלה הנדרשת.
מדריך תביעות סיעוד – מי זכאי לגמלת סיעוד ומתי?
הזכאות לקבלת גמלת סיעוד נקבעת על פי כמה אמות מידה חשובות. חלק מאמות המידה הן אובייקטיביות וחלק מהן נסמכות על קביעה של בודק מקצועי מטעם המוסד לביטוח לאומי. אמות המידה האובייקטיביות בדרך להגשת תביעה לגמלת סיעוד הן כדלקמן:
- גילו של התובע: מי שמגיש תביעה לקבלת גמלת סיעוד, צריך לעמוד בראש ובראשונה באמת המידה האובייקטיבית הראשונה – נגיל. לא ניתן להגיש למוסד לביטוח לאומי בישראל תביעה לקבלת גמלת סיעוד, עבור מי שאינו בגיל הפרישה לגמלאות. עקב שינויי חקיקה, חלו שינויים בגיל האמור. מומלץ להסתייע במחשבון של המוסד לביטוח לאומי, על מנת למצוא את גיל הפרישה הנכון. הנושא הזה חשוב בעיקר לגבי נשים. ככל שמדובר בגברים, גיל הפרישה שלהם עומד זה מכבר על 67 שנים.
- מקום המגורים: אמת מידה אובייקטיבית ומשמעותית מאד, הינה מקום המגורים של התובע. אם הוא עדיין מתגורר בבית, הוא יכול להגיש תביעה כאמור, לחילופין, תביעה כזאת יכולה להיות מוגשת בשמו.
- הכנסות: בהמשך המאמר נעסוק בקשר בין ההכנסות של התובע והזכאות שלו לקצבה.
- זכאות לקצבה ע"י הביטוח הלאומי: בדרך כלל, נהוג לחשוב שכל אזרח או תושב בישראל מבוטח על ידי המוסד לביטוח לאומי. אבל האמת היא שעדיין קיימים אנשים שאינם מבוטחים, או שתקופת הביטוח שלהם איננה מזכה אותם בגמלת סיעוד.
לפני התחלת הליך הגשת תביעת סיעוד, חשוב בראש ובראשונה לבדוק את היתכנות של התביעה על פי הגורמים האובייקטיביים. ואכן, מי שמסתייע בשירותיו הטובים של עורך דין תביעות ביטוח, יכול להיות בטוח שאלה הסעיפים הראשונים שעורך הדין יבדוק לפני שהוא מתחיל את התהליך. יחד עם זאת, חשוב גם לדעת שמי שאינו עומד בקריטריונים של גיל ומקום מגורים, עשוי להיות זכאי להגשת תביעות במסלולים אחרים, לרבות קצבת נכות.
מדריך תביעות סיעוד – העדר עצמאות של מבקש הקצבה ואיך הוא נקבע
בשורות לעיל סקרנו את הגורמים האובייקטיביים המאפשרים להתחיל את התהליך. ואולם אחד הסעיפים היותר משמעותיים בדרך לקבלת גמלת סיעוד, הוא הוכחת התלות של התובע בזולתו. למעשה, חלק משמעותי מהתביעות נדחה על הרקע הזה. לחילופין, נקודות הזיכוי שנפסקות לטובת התובע בעקבות הגשת התביעה, הן נמוכות משמעותית ממה שניתן לכאורה לצפות. מדריך תביעות סיעוד עושה סדר בנושא.
מהו בעצם העדר עצמאות בהקשר של תביעת סיעוד?
העדר עצמאות הוא מצב שבו התובע, או מי שתביעה לגמלת סיעוד מוגשת בשמו, איננו יכול לתפקד באופן עצמאי.
איך נקבעת מידת התלות של התובע?
על מנת לבדוק את מידת התלות של התובע, נשלח לביתו איש מקצוע. לרוב מדובר באח או אחות או איש צוות רפואי שהוסמכו על ידי המוסד לביטוח לאומי לבצע את הבדיקות הרלבנטיות. הבדיקות נוגעות ליכולת התנועה העצמאית של התובע, וכן ליכולת שלו לבצע פעולות בסיסיות, כמו להתלבש בעצמו, לקשור שרוכי נעלים וכיוצא באלה. בנוסף, נבדקת מידת השליטה של התובע בצרכים.
ההמלצה החד משמעית שלנו היא שהבדיקה תתבצע בנוכחות עורך דין תביעות ביטוח המייצג את התובע או את מגישי התביעה. עורך הדין יוודא שהאבחנה תירשם בבירור ולא בצורה מעומעמת, שעשויות להיות לה פרשנויות שונות.
לדוגמא – כאשר רגל ימין של מבקש הקצבה לא מתפקדת, יש לרשום את זה בצורה ברורה. שינוי המינוח והחלפתו במשפט "רגל ימין חלשה" עלול להיות ההבדל בין קבלת התביעה או דחייה שלה. מי שנמצא שהתלות שלו בזולתו היא גבוהה, יהיה זכאי לקבלת גמלת סיעוד על פי חומרת המצב.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
נתונים פיננסיים והזכות לקבלת גמלת סיעוד
אחד הגורמים המשפיעים על ההיתכנות של קבלת קצבת סיעוד, הינו ההכנסה של מבקש הקצבה. אם מדובר בבני זוג, נלקחת בחשבון ההכנסה של שני בני הזוג כאחד. להלן אחוז הגמלה הצפוי, בהתאמה לגובה ההכנסות של מבקש הגמלה ובן או בת הזוג שלו:
| גובה ההכנסה ליחיד | גובה ההכנסה לזוג | אחוז הגמלה |
| עד 10,551 ₪ | עד 15,827 ₪ | גמלה מלאה – 100% |
| 10,551 ש"ח – 15,827 ₪ | 15,827 ₪ – 23,740 ₪ | מחצית הגמלה 50% |
| מעבר לסכומים הנ"ל | מעבר לסכומים הנ"ל | אין \כאות לגמלה |
נוסף על האמור לעיל, חשוב לדעת אילו הכנסות נלקחות בחשבון ואילו הכנסות לא מחושבות. הכנסות מעבודה, פנסיה, שכירות ורווחי הון נלקחות בחשבון. הכנסות מביטוח סיעודי פרטי, קצבה לנפגעי רדיפות הנאצים או תגמולי ניידות לא נלקחים בחשבון. ככלל, הסכומים הקובעים הם הסכומים הרשומים לעיל, אחרי חישוב כלל ההכנסות וההוצאות. כמו כן, אם שני בני הזוג הם סיעודיים, גובה ההכנסה מחושב עבור כל אחד מהם כאלו הוא יחיד.
תביעות סיעוד וחשיבות הסיוע המשפטי מעורך דין תביעות ביטוח להצלחתן
כאמור, עורך דין תביעות ביטוח מלווה את התובעים לאורך כל הדרך. הוא בודק את ההיתכנות של התביעה על פי הגורמים האובייקטיביים, ובודק גם את המסמכים הרפואיים לצורך העניין. אחרי שהגיע למסקנה שהגשת תביעה לגמלת סיעוד היא אפשרית, ילווה עורך הדין את התובעים כל הדרך עד לקבלת הקצבה. בחלק ניכר מהמקרים, הנוכחות של עורך הדין עושה את ההבדל בין תביעה מוצלחת לתביעה שנדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
מדריך תביעות סיעוד שאלות ותשובות
להלן שאלות ותשובות שעולות לעיתים קרובות בהקשר של תביעות סיעוד:
הקריטריונים להגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד נוגעים לגילו של התובע, מקום המגורים שלו, מצבו הפיננסי ומידת התלות שלו בזולתו. מבוטח במוסד לביטוח לאומי שעבר את גיל הפרישה ומתגורר בביתו, יכול להגיש תביעה. מידת התלות של המבוטח בזולתו וגובה ההכנסה שלו יקבעו אם התביעה תתקבל.
מידת העצמאות או התלות של התובע בזולתו, נקבעת באמצעות בדיקה שמתבצעת על ידי מי שהוסמך לכך ע"י הביטוח הלאומי. עם זאת, יש מקרים שבהם מידת העצמאות או התלות נקבעת על סמך מסמכים רפואיים, ואפילו על סמך שיחת טלפון עם התובע או בני המשפחה שלו.
תביעת גמלת סיעוד יכולה להיות מוגשת ע"י התובע עצמו, או על ידי מי שהוסמך כאפוטרופוס שלו. אם התביעה מוגשת על ידי אדם אחר, האפוטרופסות שלו חייבת להיות מגובר בצו אפוטרופסות חתום ע"י נוטריון. לחילופין, בהינתן ייפוי כוח נוטריוני שהמבוטח עצמו נתן, בהיותו צלול.
אחוז גבוה מהתביעות נדחה בגלל עניינים פרוצדורליים ומסיבות אחרות. עורך דין מקצועי מלווה את התובע לאורך כל הדרך. הוא בודק את המסמכים שהוגשו ובנוסף הוא מלווה את התובע לאורך כל שלבי התביעה. זאת, על מנת למנוע דחיית התביעה בלא שתהיה לכך סיבה מוצדקת.
