סיבות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי

אחד המצבים הפחות נעימים שעלולים להתרחש, הוא מצב שבו חברת הביטוח דוחה את תביעת הביטוח הסיעודי שהוגשה על ידי בעל הפוליסה, או על ידי בני המשפחה שלו. בשורות להלן נביא כמה סיבות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי ואיך אפשר לקבל בסיכומו של עניין את הכספים המגיעים לרוכש הפוליסה בגין היותו במצב סיעודי.

מתי עשויה להתקבל דחיית תביעות סיעוד בחברות הביטוח? מה כדאי לעשות במקרה הזה? למה כדאי להסתייע בעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח במקרים מהסוג הזה? כדאי לקרוא – כל התשובות במאמר שלפניכם.

מתי עלולה להתקבל דחייה של תביעת סיעוד בחברת הביטוח?

אף שמדובר בנושא בעל חשיבות רבה, ולמרות שהביטוח הסיעודי הוא אחד הביטוחים היותר חשובים ומשמעותיים, חשוב להבין שבסיכומו של עניין חברת הביטוח היא גוף כלכלי, שהמטרה שלו היא להרוויח. לכן, למרות הכוונות הטובות, חברת הביטוח תעשה ככל שביכולתה לדחות תביעות ביטוח סיעודי שמוגשות אליה.

לחילופין, היא תנסה ככל שניתן להקטין את הקצבה שבסיכומו של עניין תאושר למבוטח, גם אם הוכיח שהוא אכן סיעודי.עורך דין תביעות ביטוח יכול לסייע, בעיקר אם הוא מצליח למנוע כתיבת מונחים דו משמעותיים או לא ברורים בחוות הדעת, שעלולים להזיק למבוטח.

 

הטעמים שבגינם חברות ביטוח נוהגות לדחות תביעות סיעוד

להלן כמה מהנימוקים הנפוצים שבעטיים המבטחות טוענות שדחו תביעות סיעוד של מבוטחים:

  • יכולת התנהלות עצמאית: אם המבוטח לא מצליח להוכיח שהוא נעדר יכולת התנהלות עצמאית, התביעה שלו תידחה. לחילופין, אם הבודק מטעם חברת הביטוח הביע למסקנה שהיכולת של המבוטח היא חלקית, כי אז הקצבה שתשולם לו בסיכומו של עניין תהיה קטנה מאד יחסית לצרכים שלו.
  • העדר מסמכים רפואיים מספיקים: חלק מהתביעה כולל הגשת מסמכים רפואיים, שיסייעו למקבלי ההחלטות בחברת הביטוח להחליט באשר למצבו הרפואי האמיתי של התובע. העדר מסמכים עלול גם הוא לשמש עילה לדחיית התביעה.
  • מילוי חלקי או שגוי של טפסים: לפעמים, מילוי שגוי או חסר של הטפסים עלול למנוע, או לכל הפחות לדחות את קבלת התמיכה הכספית למבוטח. חשוב לזכור שבמרבית המקרים, מי שמגיש את התביעה הם מבוגרים שהמצב הגופני שלהם רק הולך ומידרדר. כל חודש שבו המבוטח לא מקבל קצבה, הוא חודש שלא יחזור.
סיבות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי 
סיבות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי

למה כדאי להסתייע בעורך דין כאשר תביעת הסיעוד נדחית על הסף?

אחת האמירות הנפוצות בעולם המשפט אומרת שתחנות הצדק טוחנות לאט. ואולם במצב סיעודי, יש חשיבות רבה לכל יום שעובר. הסתייעות בשירותיו הטובים של עו"ד לתביעות ביטוח סיעודי עשויה לזרז את קבלת התשובה החיובית לתביעה, מה שיזרז מאד את קבלת הקצבה.

עורך הדין מעורב בתהליך לכל אורן הסרך, החל ממילוי הטפסים, עבור דרך צירוף המסמכים הרפואיים וכלה בנוכחות פיזית בבדיקה שהמבוטח עובר. באופן הזה, עורך הדין יכול לוודא שהזכויות של הלקוח שלו נשמרות במלואן. מכל האמור לעיל, הנוכחות בעת הבדיקה הפיזית חשובה, ויחד איתה גם בדיקת הדו"ח שהבודק מגיש ועמידה על טעויות ניסוח שיכולות להטות את הכף נגד מתן קצבה.

 

לסיכום

גם בנושא של דחיית תביעת ביטוח סיעודי- משרד עו"ד שי סולטן ישמח לייעץ ולסייע לכם מול המבטחות. לחצו כאן להשארת פרטיכם ונציגי משרדנו יצרו עמכם קשר בהקדם!

תביעת ביטוח סיעודי יכולה להיות מוגשת על ידי כמה וכמה מורשים. בראש וראשונה, התביעה יכולה להיות מוגשת באמצעות בעל הפוליסה עצמו, הפועל לקבלת כספים המגיעים לו. מדובר במקרים, אף שהם נדירים, שבהם המצב הפיזי בעייתי, אבל מבחינה מנטלית התובע הוא כשיר לחלוטין. במקרים שבהם המבוטח חלש מכדי לפעול בעצמו, קרובי המשפחה שלו עשויים לפעול במקומו למיצוי הזכויות וקבלת כספים המגיעים לו.

למעשה, קיימים שלושה שלבים עיקריים בדרך לקצבה: השלב הראשון הוא מילוי הטפסים, שחייב להתנהל בצורה הולמת תוך הימנעות משגיאות ומילוי של כלל הסעיפים הנדרשים. השלב הבא הוא המצאת המסמכים הנדרשים, שגם כאן חשוב להקפיד. השלב השלישי הוא בדיקה של בעל מקצוע, שבה מומלץ שגם עורך הדין המייצג את המבוטח או את בני המשפחה שלו יהיה נוכח.

דחייה של תביעה איננה סוף פסוק. במקרה כזה, מומלץ להגיש ערעור על הקביעה, לחילופין, אפשר להגיש תביעה חדשה, במטאה לנסות ולהוכיח שמבקש הקצבה אכן נמצא במצב סיעודי. באין כל פתרון אחר, מומלץ להדיש תביעה בבית הדין, על מהת לקבוע אל נכון אם התובע אכן במצב פיזיולוגי בעייתי, או שרמת התפקוד שלו איננה מחייסת מתן קצבה.

כאמור לעיל, חברות הביטוח הן גו] שהמטרה שלו היא להרוויח. ככזה, תפקידו לבדוק כל תביעה בשבע עיניים. לעיתים קרובות, התירוץ לדחיית התביעה או פר8וצדורלי, ולא תמיד הוא מובן לתובע. עם זאת, אם וכאשר יש עורך דין מקצועי, הוא מבין בדיוק במה מדובר, ועשוי לפתור את הבעיה במהירות רבה יחסית.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?