חולים סיעודיים מגישים תביעה לחברת הביטוח בה הם מבוטחים בבקשה לקבל תגמולים כספיים ולהפתעתם מתבשרים על דחיית תביעת סיעוד. האם ייתכן שגם התביעה שלכם תידחה? ומה עושים במקרה כזה? התשובות להלן:
אילו טיעונים יכולים להיות לחברת הביטוח לדחיית תביעת סיעוד?
- התיישנות – התביעה הוגשה כשלוש שנים לאחר גילוי על החולה כסיעודי וחוק ההתיישנות כבר נכנס לתוקף.
- אין עמידה בתנאי הפוליסה – המבוטח נהפך לסיעודי כתוצאה ממקרה שלא מכוסה בתנאי הפוליסה (כמו ניסיון התאבדות, תאונת עבודה, תאונת דרכים ועוד).
- המבוטח לא עומד בתנאים להכרה כחולה סיעודי – ניתן להכיר בחולה כסעודי אם החולה מוגדר כתשוש נפש (לדוגמה, חולה בדמנציה או באלצהיימר) או שהחולה עומד במבחן תפקוד, כלומר לא יכול לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יום יומיות כפי שקבעה תאגיד חברות הביטוח.
- אי גילוי – המבוטח לא ביצע גילוי נאות על מצבו הרפואי בעת רכישת הפוליסה, כלומר הוא השמיט פרטים רפואיים ולא דיווח על מחלה כל שהי. לדוגמה, המקרה הביטוחי שהפך את החולה לסיעודי התרחש לפני רכישת הפוליסה.
תשובת הדחייה מחברת הביטוח
חברת הביטוח חייבת לנמק מדוע היא דחתה את תביעת הסיעוד ולהעביר למבוטח פירוט מסודר. לפי תשובת חברת הביטוח ניתן להבין בעקבות איזו סיבה התביעה נדחתה ולפעול לפי סיבה זו על מנת לערער על ההחלטה.
קיבלתם דחייה מחברת הביטוח? פנו בהקדם לעורך דין
חשוב לציין כי בעת הגשת התביעה לחברת הביטוח כדאי להתייעץ עם עורך דין ולשכור את שירותיו לליווי אישי בתהליך. תביעת הסיעוד היא אינה תביעה פשוטה ולעיתים הגורל הכלכלי של המבוטח עומד על הפרק, תשובה שלילית יכולה להוות נזק עצום ולכן כדאי מראש להיערך כמו שצריך ולשכור את שירותיו של עורך דין מומחה בתחום.
אם הגשתם תביעת סיעוד לחברת ביטוח וקיבלתם דחייה, אל תמשיכו את התהליך לבד ושכרו את שירותיו של עורך דין. עורך דין יפעל בהתאם לסיבת הדחייה שניתנה על ידי חברת הביטוח ויעשה הכול על מנת לשנות את ההחלטה.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
עורך הדין יכול לבצע פעולות רבות על מנת לשנות את ההחלטה
1. עורך דין יגיש תביעת ערעור ישירות לבית המשפט וכך יעביר את הטיפול בתיק לבית משפט ולא להחלטת חברת הביטוח.
2. עורך הדין ידאג שהתשלום יהיה רטרואקטיבי (בהתאם לחוק ההתיישנות).
3. עורך הדין יבדוק האם יש סיבה אמיתית לדחיית התביעה, אם חברת הביטוח לא יכולה להוכיח את העובדות, יהיה ניתן לבטל את טענתם.
4. עורך הדין יחקור ויבצע בדיקות על מנת לנסות לשנות ולהטות את ההחלטה לטובת המבוטח.
מטרתו של העורך דין זהה למטרה שלכם, להבטיח כי התביעה שלכם תתקבל וכי תקבלו את מירב תשלומי הפיצויים להם אתם זכאים.
תאגיד חברות הביטוח הגדיר שחולה סיעודי יהיה כזה שמוגדר כתשוש נפש, כלומר אדם שסובל מירידה קוגניטיבית, שיש לו בעיה בכושר השיפוט או מחלה (כמו אלצהיימר או דמנציה). בנוסף, קיים מבחן שבודק את יכולת התפקוד של החולה. במבחן על החולה לבצע שש פעולות יום יומיות ואם הוא לא יכול לבצע לפחות שלוש מהן, הוא יוגדר כחולה סיעודי.
חברות הביטוח רק מחפשות לדחות את תביעות הסיעוד כדי להימנע מתשלום תגמולים. חלק מהטיעונים שלהם לדחייה: המבוטח לא היה גלוי עם חברת הביטוח בעת רכישת הפוליסה, המבוטח לא עומד בתנאי הפוליסה, המבוטח לא קיבל הכרה כחולה סיעודי או שעברה תקופת ההתיישנות.
בהחלט. אם חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה, עליה להחזיר למבוטח מכתב בו היא מסבירה במפורט את סיבות הדחייה. ניתן לערער על החלטת הדחייה מול חברת הביטוח וניתן גם להגיש תביעה לבית משפט באמצעות עזרתו של עורך דין.
מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין כבר כאשר מגישים את התביעה הראשונית לחברת הביטוח וזאת על מנת למנוע את הבעיות האלו מראש. אם הגשתם את התביעה באופן עצמאי והיא נדחתה, פנו לעורך דין, הוא יעשה כל מה שביכולתו על מנת שהתביעה תתקבל ואתם תקבלו את התגמולים שמגיעים לכם בחזרה.
