תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם מוגשות על ידי הורים שילדם אובחן שבעל אוטיזם. הגשת תביעת סיעוד עבור ילדים על הספקטרום מאפשרת להוריהם לקבל מהמבטחת סיוע חיוני במימון גידולו של הילד ומתן מענה אופטימלי לצרכיו המיוחדים.
למרבה הצער, ישנם מקרים שבהם הורי הילד שבגינו מוגשת התביעה מגלים למגינת לבם כי חברת הביטוח אינה מכירה בזכאותם למימוש זכויותיהם הביטוחיות. לכן את המדריך להלן נקדיש לסקירתן של הזכויות בביטוח סיעודי לאוטיזם והדרכים למימוש מיטבי של זכויות אלה באמצעות עו"ד לתביעות סיעוד.
כנגד מי מגישים תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם?
ביטוחים סיעודיים במדינת ישראל משווקים נכון להיום מטעם קופות החולים שבמסגרתן ניתן להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי, המאפשר קבלת תגמולי ביטוח על בסיס חודשי למשך תקופה של עד חמש שנים, בכפוף לעמידה בתנאי הזכאות המוגדרים בתנאי הביטוח.
אף שהביטוחים מוצעים דרך קופות החולים, המבטחת בפועל היא לא קופת החולים אלא חברת ביטוח. לביטוחים אלו ניתן לצרף בחינם גם ילדים עד גיל 18. בנוסף, ישנה גם האפשרות לרכוש עבור הילד פוליסת סיעוד פרטית ישירות מול אחת מחברות הביטוח בארץ המציעות ביטוחים מסוג זה.
מי רשאים להגיש תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם?
ביטוחים סיעודיים בכללותם, נועדו לאפשר למבוטחים לקבל תמיכה כספית או טיפולית כאשר מצבם הבריאותי אינו מאפשר להם לתפקד ביום יום בכוחות עצמם ללא השגחה או סיוע צמוד מזולתם.
יכולת התפקוד העצמאית נבחנת ביחס לביצוע פעולות בסיסיות ביומיום ובהן: אכילה ושתיה עצמאית, ישיבה, שכיבה וקימה עצמאית, עשיית צרכים עצמאית, רחצה עצמאית, התניידות עצמאית ברחבי הבית, ועוד. כאשר בביצוע מבחני התלות הללו אכן מסתמן שהמבוטח במצב רפואי המונע ממנו לדאוג לצרכיו בכוחות עצמו או שהוא זקוק להשגחה קבועה בשגרה, תיתכן קבלת סיוע כספי מחברת הביטוח או העמדת סיוע טיפולי לרשות המבוטח.
האתגרים הגלומים בהשגת אישור מחברות הביטוח לתביעות ביטוח סיעודי אוטיזם
כשהורים מגישים תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם בגין ילדם, חברת הביטוח טוענות לא אחת שהילד המבוטח בפוליסה לא בהכרח עומד בהגדרה המושג "סיעודי", שתקפה בעיקר לאנשים קשישים שנזקקים לסיוע או השגחה קבועים עקב דעיכה ברמת התפקוד האוטונומית שלהם ביום יום.
הבעיה היא שכאשר עסקינן בילד/ה שאובחנו כבעלי אוטיזם, קשה הרבה יותר להוכיח למבטחת שקיימת מוגבלות בביצוע פעולות יומיומיות המצדיקה קבלת סיוע סיעודי מהפוליסה.
אולם למרות האמור לעיל, הורים לילדים על הספקטרום צריכים להיות מודעים לזכויותיהם הנגזרות מן העובדה, שגם אם הילד מצליח לבצע שלל פעולות בסיסיות ללא סיוע, עדיין ייתכן שייחשב כזכאי לסיוע סיעודי, בהתחשב בתלות הקבועה שלו בבני משפחתו ובצורך בהשגחה עקבית מצידם. מכאן שגם הורים לילד בעל אוטיזם זכאים בהחלט להגיש תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם לטובת קבלת סיוע כספי וסיעודי באמצעות פוליסת הביטוח הסיעודי של הילד.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
הזכויות בביטוח סיעודי אוטיזם
תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם מאפשרות לממש זכויות שונות מול פוליסת הסיעוד של הילד בקופת החולים או בחברת הביטוח. בנוסף, חשוב להכיר גם את הזכויות של הורי הילד בביטוח הלאומי:
- זכויות סיעודיות להורים לילדים עם אוטיזם בביטוח הלאומי – הורים לילדים שאובחנו באוטיזם, זכאים לקבלת גמלת ילד נכה מהביטוח הלאומי בסכום של שלושת אלפים שקלים לחודש (תקף ל- 2022). זאת בנוסף לגמלת שירותים מיוחדים במקרים שבעל הילד בעל האוטיזם הוכר כמי שיש לו 40 אחוזי נכות רפואית ויותר.
- הקלות, הנחות והטבות במיסוי וחשבונות שוטפים – לרבות זכאות להנחה בתשלום הארנונה חשבונות חשמל, פטור מדמי חבר בקופות החולים, תג חניה לרכב נכה, שתי נקודות זיכוי ממס הכנסה והיתר להעסקה של עובד זר כמטפל סיעודי לילד.
- זכויות ביטוחיות בפוליסת הסיעוד – הורים לילד שצורף לביטוח סיעודי של קופת החולים או שנרכש עבורו ביטוח סיעודי פרטי בחברת ביטוח, רשאים להגיש תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם כדי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי דרך הפוליסה.
הקשיים שהמבטחות מערימות על הורים שמגישים תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם
בתהליך לאישור תביעות ביטוחי סיעוד לאוטיזם מול חברות הביטוח, ההורים המגישים את התביעה בגין ילדם עלולים להידרש להוכיח למבטחת את האופן שבו הסיעודיות של הילד באה לכלל ביטוי במסגרת תפקודו בשגרה.
היות ומרבית ההורים אינם מומחים להתפתחות הילד, או סוכני ביטוח, תובעים לא מעטים מתקשים בהמחשת מצבו של הילד למבטחת. באופן זה נוצר מצב בו חברות הביטוח ממאנות להכיר במקרי אוטיזם רבים ודוחות הרבה מתביעת הסיעוד המגיעות לפתחן.
כיצד ניתן להגיע למימוש מיטבי של זכויות סיעודיות לילדים על הספקטרום?
למרות האמור מעלה, אין לומר נואש. חשוב לדעת שחברות ביטוח לרוב אינן דוחות על הסף תביעות ביטוח סיעודי לאוטיזם כשאלו מוגשות להן באמצעות עו"ד המתמחה בתביעות סיעוד לילדים. סיוע משפטי מסוג זה נוטה לייעל מאוד תהליכים במימוש זכויות מול המבטחות, ולכן מומלץ בהחלט לשקול פנייה לעורך דין מסוג זה כבר החל מהשלבים המוקדמים של הגשת תביעות סיעוד עבור ילדים על הספקטרום.
האם ניתן לערער על תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם שנדחו?
אם הגשתם תביעת סיעוד בגין ילד עם אוטיזם והמבטחת סירבה לשלם לכם, תוכלו להגיש ערעור על החלטתה של חברת הביטוח במסגרת תביעה משפטית. את התהליך כדאי לבצע בעזרת עו"ד לתביעות כנגד חברות הביטוח, אם כי במקרים לא מעטים, די בהגשת מכתב מנומק מטעם עורך הדין כדי לגרום למבטחת לחזור בה מהחלטתה על דחיית התביעה ולשלם לתובעים את המגיע להם.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא הגשת תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם
להלן שאלות ותשובות נפוצות שעולות לעיתים מזומנות בהקשר להגשת תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם:
תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם מוגשות כאשר הורים שביטחו את ילדם דרך קופת החולים בביטוח סיעודי קולקטיבי או דרך חברת הביטוח בפוליסת סיעוד פרטית, נדרשים לסיוע כספי לשם הטיפול וההשגחה על ילדם שאובחן כלוקה באוטיזם.
במסגרת הגשתן של תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם, ניתן להגיע לפיצויים בסכומים של עד מאות אלפי שקלים, בהתאם למצבו הפרטני של הילד בעל האוטיזם והצרכים המיוחדים שלו וההוצאות הכרוכות במילוי הצרכים הללו.
ניתן להגיש ערר על דחיית תביעות סיעוד שהוגשו בגין ילד אוטיסט, בסיוע מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח. לעיתים בשלב הראשון עורך הדין ינסה לפנות למבטחת מחוץ לכתלי בית המשפט כדי לשכנע אותה לחזור בה מהחלטתה. אולם במידת הצורך, ניתן יהיה להגיש את המקרה להכרעת בית המשפט כתביעה משפטית. גם כאן, ברוב המקרים הנושא נפתר בהסכם פשרה בין עורך הדין המייצג את התובעים לבין עורכי דינה של חברת הביטוח.
תפקידו של עורך הדין המלווה תביעות משפטיות המוגשות על רקע דחיית תביעות ביטוח סיעודי לילדים אוטיסטים, הוא להוכיח לבית המשפט שהמבטחת נהגה בצורה נטולת תום לב בהקשר לתביעת המבוטח. כך מתאפשרת ברבים מן המקרים הפיכת החלטתה של המבטחת.
