תעודת עיוור ממשרד הרווחה ופיצוי על "עיוורון" מביטוח מחלות קשות נשמעים כמו אותו דבר. הם לא. תעודת עיוור ניתנת גם למי שרואה, אבל חדות הראייה שלו ירודה מאוד, או ששדה הראייה שלו צר. ההגדרה האחידה של עיוורון בביטוח מחלות קשות, לעומת זאת, דורשת "איבוד מוחלט ובלתי הפיך" של הראייה בשתי העיניים. בין שני העולמות האלה נמצאים אלפי אנשים שמוכרים כעיוורים לכל דבר ועניין, אבל חברת הביטוח אינה רואה בהם עיוורים. המאמר מסביר איפה בדיוק עובר הקו, באילו פוליסות הוא נמוך יותר, ואילו זכויות קיימות גם כשהביטוח הפרטי אומר "לא".
עיקרי הדברים
- ✓ תעודת עיוור אינה מבטיחה פיצוי – היא ניתנת גם בחדות ראייה של 3/60 או בשדה ראייה של 20 מעלות
- ✓ ההגדרה האחידה דורשת אובדן מוחלט – ובלתי הפיך, בשתי העיניים, לפי קביעת רופא עיניים
- ✓ יש פוליסות עם סף מוגדר – למשל 3/60 או פחות בשתי העיניים, אבל בלי התייחסות לשדה הראייה
- ✓ בחלק מהפוליסות יש חריג לגיל הרך – מחלה שהתגלתה לפני גיל 3 וגרמה לעיוורון
מיהו עיוור? שתי תשובות שונות
לפי כל-זכות, בישראל חיים אלפי אנשים שלוקים בראייתם, ורבים מהם מוכרים כעיוורים ולקויי ראייה. משרד הרווחה מנפיק להם תעודת עיוור או לקוי ראייה, שמקנה זכויות והטבות רבות[1]. זכאי לתעודה מי שמתקיים בו אחד משלושה מצבים: היעדר ראייה מוחלט; חדות ראייה מרבית של 3/60 מטר בעין הבריאה יותר, גם עם משקפיים; או צמצום שדה הראייה כך שזווית הראייה המרבית אינה עולה על 20 מעלות בעין הבריאה יותר, גם עם משקפיים[2].
ההגדרה הזו רחבה בכוונה. היא נועדה לזהות את מי שזקוק לשיקום, להנגשה ולתמיכה, ולכן היא כוללת גם אנשים שרואים חלקית. אדם שחדות הראייה שלו היא 3/60 רואה במרחק שלושה מטרים את מה שאדם עם ראייה תקינה רואה ממרחק 60 מטרים. אדם עם שדה ראייה של 20 מעלות עשוי לקרוא אות קטנה, אבל לא לראות מה שנמצא לצידו.
ביטוח מחלות קשות שואל שאלה אחרת. הוא אינו בודק צורך בשיקום, אלא אם התרחש אירוע מוגדר, ולכן הסף בו גבוה בהרבה. תעודת עיוור היא ראיה חשובה בתביעה, אבל היא אינה מוכיחה לבדה שההגדרה הביטוחית מתקיימת.
ההגדרה בפוליסה: "איבוד מוחלט ובלתי הפיך"
בחוזר 2003/16 קבע המפקח על הביטוח הגדרה אחידה ל"עיוורון (Blindness)": "איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה"[3]. אותו נוסח מופיע בפוליסות לדוגמה של כלל[4] ושל AIG[6].
יש בהגדרה שלושה רכיבים. "איבוד מוחלט": לא ירידה חמורה, אלא אובדן. "בלתי הפיך": מצב שאי אפשר לתקן בטיפול או בניתוח. ו"בשתי העיניים": אובדן ראייה בעין אחת, גם מוחלט, אינו מספיק. הקביעה נעשית על ידי רופא עיניים מומחה.
חלק מהפוליסות הפכו את המילה "מוחלט" למספר. בפוליסת "מענקית זהב" של הראל, למשל, איבוד מוחלט ובלתי הפיך מוגדר כ"בדיקת חדות ראיה מירבית בשתי העיניים של 3/60 או פחות מזה"[5]. זה סף מקל יחסית לנוסח הכללי, והוא קרוב לאחד מתנאי תעודת העיוור. חברות הביטוח רשאיות לסטות מההגדרות של המפקח רק לטובת המבוטח[7], ונוסח כזה הוא דוגמה לכך.
| מצב הראייה | תעודת עיוור | הגדרה אחידה | הראל (3/60) |
|---|---|---|---|
| היעדר ראייה מוחלט בשתי העיניים | כן | כן, אם בלתי הפיך | כן, אם בלתי הפיך |
| חדות 3/60 בעין הבריאה יותר | כן | לא בהכרח | כן, אם בלתי הפיך |
| שדה ראייה של 20 מעלות, חדות תקינה | כן | לא בהכרח | ההגדרה אינה מתייחסת לשדה ראייה |
| אובדן ראייה בעין אחת בלבד | לא, כשהעין השנייה תקינה | לא | לא כעיוורון, אבל ראו "הוצאת גלגל העין" |
שדה ראייה, עין אחת ו"בלתי הפיך": המקרים שבתווך
המקרה הקשה ביותר בטבלה הוא צמצום שדה הראייה. אדם כזה עשוי להחזיק בתעודת עיוור, להיעזר במקל נחייה ולהתקשות בניידות, ובכל זאת לא לעמוד בהגדרה שמתייחסת לחדות הראייה בלבד. כשההגדרה בפוליסה היא "איבוד מוחלט" בלי מספר, השאלה אם צמצום חמור של שדה הראייה הוא "איבוד" עשויה להיות שנויה במחלוקת, וכדאי לבחון אותה עם חוות דעת של רופא עיניים.
עין אחת היא מקרה אחר. אובדן ראייה בעין אחת אינו "עיוורון" לפי אף אחת מההגדרות. אבל בפוליסת הראל קיים כיסוי נפרד, "הוצאת גלגל העין", שמוגדר כהוצאה כירורגית של עין אחת עקב מחלה או טראומה[5]. מי שעבר ניתוח כזה צריך לבדוק אם הפוליסה שלו כוללת כיסוי דומה.
והמילה "בלתי הפיך". אובדן ראייה שמשתפר בטיפול, או שניתן לתקן בניתוח, אינו עומד בהגדרה. לכן חשוב שחוות הדעת של רופא העיניים תתייחס במפורש לשאלה אם המצב סופי, ואם קיימים טיפולים שעשויים לשפר אותו. חוות דעת שמתארת רק את חדות הראייה, בלי לקבוע שהמצב בלתי הפיך, עלולה להוביל לדחייה או לבקשה לבדיקות נוספות.
📌 חשוב לדעת: מה צריך להופיע בחוות הדעת של רופא העיניים
חדות הראייה המרבית בכל עין בנפרד, עם תיקון אופטי; שדה הראייה בכל עין, אם נבדק; האבחנה שגרמה לאובדן הראייה; וקביעה מפורשת אם המצב קבוע ובלתי הפיך, כולל התייחסות לאפשרויות טיפול. כדאי להשוות את הנתונים לנוסח המדויק שבפוליסה שלכם לפני ההגשה. את רשימת המחלות ואת מועד העדכון של כל הגדרה אפשר למצוא באתר המבטח, כפי שמחייב חוזר המפקח משנת 2015[11].
ילדים וחריג גיל 3, מצב רפואי קודם ומבנה הקבוצות
בפוליסת המחלות הקשות של כלל נקבע חריג מיוחד: המבטח לא יהיה חייב בתגמולים בגין מחלה שהתגלתה לראשונה אחרי ההצטרפות לפוליסה ולפני גיל 3, וגרמה לעיוורון או לחירשות[4]. בפוליסה עם חריג כזה, ילד שאיבד את ראייתו בגיל הרך לא יקבל פיצוי בגין העיוורון, גם אם בוטח מלידתו.
אצל מבוגרים, השאלה הנפוצה היא מצב רפואי קודם. אובדן ראייה מתפתח לעיתים בהדרגה, ומחלת העיניים שגרמה לו אובחנה לפעמים שנים לפני כן. סייג כללי למצב רפואי קודם תקף לכל היותר שנה מיום ההצטרפות, או חצי שנה למי שהצטרף מעל גיל 65. סייג ספציפי חייב להופיע במפורש בדף פרטי הביטוח, עם משך הסייג, ואינו חל אם המבוטח גילה את מצבו והחברה לא סייגה אותו במפורש[8].
ובמבנה הקבוצות: בפוליסת כלל, עיוורון נמצא בקבוצה השנייה, יחד עם חירשות, כוויות קשות, שיתוק ואיבוד גפיים, ומקרה ביטוח שני מזכה בפיצוי רק אם אינו מאותה קבוצה[4]. מי שאיבד גם ראייה וגם שמיעה, למשל, עשוי לקבל פיצוי אחד בלבד בפוליסה כזו.
ביטוח לאומי ומשרד הרווחה: הזכויות שאינן תלויות בפוליסה
כאן ההגדרה הרחבה עובדת לטובת המבוטח. לפי כל-זכות, מי שמוכר כעיוור או כלקוי ראייה עשוי להיות זכאי לשורה ארוכה של זכויות: קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים לעיוורים עם נכות רפואית של 90%, קצבה לאחזקת כלב נחייה, דמי ליווי, מענק הוצאות תקשורת, ופטור מבדיקת תלות לגמלת סיעוד לעיוור שמתגורר לבד. ילדים עיוורים ולקויי ראייה עשויים להיות זכאים לגמלת ילד נכה[1], כבר מגיל 91 ימים[12].
התהליך הבירוקרטי פושט בשנים האחרונות. לפי כל-זכות, בהתאם לחוזר של ביטוח לאומי, עיוורים ולקויי ראייה אינם נדרשים עוד לעבור בדיקת ראייה גם בביטוח לאומי וגם בשירות של משרד הרווחה, ומספיקה אחת מהן. מי שנקבעו לו בביטוח לאומי 90% ומעלה בגין ליקוי ראייה, יכול להעביר את הבדיקה למשרד הרווחה לצורך התעודה, ולהפך, בכפוף לחתימה על הסכמה להעברת המידע[2].
מי שלא אושר לו התעודה, או שאושרה לו תעודה זמנית בלבד, יכול להגיש בקשה לעיון מחדש בתוך 45 יום מקבלת ההחלטה[2]. בין הזכויות שכל-זכות מונה לעיוורים נמצא גם תו נכה לרכב שמסיע אותם[1], ובקצבת נכות כללית, ליווי של עורך דין ביטוח לאומי לנכות כללית עוזר להציג בוועדה את כל הליקויים.
כשהעיוורון נגרם בתאונה
אובדן ראייה עשוי להיגרם גם בתאונה, בבית או בעבודה. במקרה כזה פועלים כמה מסלולים במקביל. בביטוח מחלות קשות, בפוליסת כלל, למשל, לא חלה תקופת אכשרה על מקרה ביטוח שנובע באופן ישיר מתאונה[4]. בביטוח לאומי, פגיעה בעין בתאונת עבודה מטופלת במסלול של נפגעי עבודה, שעליו הרחבנו במאמר על תאונת עבודה עם פגיעה בעין.
הפיצוי מביטוח מחלות קשות אינו מתחשב בסכומים שהמבוטח זכאי להם ממקורות אחרים עקב המחלה[7], ולכן אפשר לתבוע את כל המסלולים במקביל, לפי הכללים של כל אחד מהם.
ניהול התביעה מול חברת הביטוח
משנמסרו לחברת הביטוח הודעה על מקרה הביטוח ותביעה בכתב, עליה לברר מיד את חבותה, ולשלם את התגמולים תוך 30 יום מהיום שבו היו בידיה המידע והמסמכים הדרושים[9]. בתביעת עיוורון, המסמכים המרכזיים הם חוות דעת של רופא עיניים מומחה, בדיקות חדות ראייה ושדות ראייה, ותעודת העיוור או קביעת הנכות בביטוח לאומי, אם קיימות.
הטענות הנפוצות של חברות הביטוח הן שהאובדן אינו "מוחלט", שהוא אינו "בלתי הפיך", או שהמחלה שגרמה לו הייתה קיימת לפני ההצטרפות. התשובה לכל אחת מהן מתחילה בהשוואה מדויקת בין הנוסח שבפוליסה לבין הנתונים בחוות הדעת. כשמתקבלת דחייה, אפשר לערער לחברת הביטוח, להגיש תלונה לפיקוח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, או להגיש תביעה לבית המשפט[10].
תביעה לתגמולים בביטוח מפני מחלות מתיישנת חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, והגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מניין התקופה[9]. ליווי של עורך דין ביטוח מחלות קשות עוזר לזהות מראש את הפער בין התעודה לבין ההגדרה, ולבנות את התיק סביבו.
⚠️ עצור – לפני שמוותרים על התביעה
משפחות רבות מניחות שאם חברת הביטוח דחתה תביעת עיוורון, אין עוד מה לעשות. אבל הדחייה מתייחסת להגדרה אחת בפוליסה אחת. כדאי לבדוק פוליסות נוספות, כיסויים כמו הוצאת גלגל העין, ביטוח תאונות אישיות אם האובדן נגרם בתאונה, וכמובן את כל הזכויות בביטוח לאומי ובמשרד הרווחה, שבהן ההגדרה רחבה יותר.
שאלות ותשובות
יש לי תעודת עיוור. האם מגיע לי פיצוי מביטוח מחלות קשות?
לא בהכרח. התעודה ניתנת גם בחדות ראייה של 3/60 או בשדה ראייה של 20 מעלות, בעוד שההגדרה האחידה בביטוח דורשת איבוד מוחלט ובלתי הפיך של הראייה בשתי העיניים. בפוליסות מסוימות הסף מוגדר כ-3/60 בשתי העיניים, ולכן חשוב לבדוק את הנוסח.
איבדתי ראייה בעין אחת. האם זה עיוורון לפי הפוליסה?
לא. כל ההגדרות מתייחסות לשתי העיניים. עם זאת, בחלק מהפוליסות קיים כיסוי נפרד להוצאה כירורגית של גלגל העין, ובמקרה של תאונה כדאי לבדוק גם ביטוח תאונות אישיות.
הבן שלנו איבד את הראייה בגיל שנתיים. האם הפוליסה תכסה?
זה תלוי בפוליסה. בפוליסת כלל, למשל, יש חריג למחלה שהתגלתה אחרי ההצטרפות ולפני גיל 3 וגרמה לעיוורון. בביטוח לאומי, לעומת זאת, ילדים עם לקות ראייה עשויים להיות זכאים לגמלת ילד נכה כבר מגיל 91 ימים.
האם צריך לעבור בדיקות ראייה גם בביטוח לאומי וגם במשרד הרווחה?
לא עוד. לפי חוזר של ביטוח לאומי, מספיקה אחת מהבדיקות, ואפשר להעביר את חוות הדעת בין הגופים, בכפוף לחתימה על הסכמה להעברת המידע הרפואי.
מקורות שצוטטו במאמר (12)
- [1] עיוורים ולקויי ראייה: פורטל זכויות – כל-זכות · Source Score: 22
- [2] תעודת עיוור / לקוי ראייה – כל-זכות · Source Score: 22
- [3] חוזר ביטוח 2003/16: הגדרות של מחלות בביטוח מחלות קשות – משרד האוצר, אגף שוק ההון · Source Score: 22
- [4] מדיכלל מחלות קשות 2017: גילוי נאות ותנאי הפוליסה – כלל ביטוח · Source Score: 14
- [5] מענקית זהב – ביטוח מחלות קשות: תנאי הפוליסה (מהדורה 04/2021) – הראל ביטוח · Source Score: 14
- [6] רשימת המחלות בביטוח מחלות קשות (מסמך נגיש, 19.05.2020) – AIG ישראל · Source Score: 14
- [7] ביטוח מחלות קשות במסגרת ביטוח בריאות פרטי – כל-זכות · Source Score: 14
- [8] כיסוי ביטוחי להחמרה של מחלה קיימת במסגרת ביטוח בריאות פרטי – כל-זכות · Source Score: 14
- [9] חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 – נבו · Source Score: 17
- [10] הגשת תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח בריאות – כל-זכות · Source Score: 14
- [11] חוזר ביטוח 2015-1-17: עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות – רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · Source Score: 14
- [12] גמלת ילד נכה – כל-זכות · Source Score: 14
מילון מושגים
תעודה של משרד הרווחה, שמקנה זכויות והטבות. ניתנת בהיעדר ראייה, בחדות של 3/60 או בשדה ראייה של 20 מעלות בעין הבריאה יותר.
רואים ממרחק שלושה מטרים את מה שאדם עם ראייה תקינה רואה ממרחק 60 מטרים.
הזווית שבה העין רואה בלי להזיז את המבט. צמצום ל-20 מעלות מזכה בתעודת עיוור, אבל לא בהכרח בפיצוי ביטוחי.
מצב שאי אפשר לתקן בטיפול או בניתוח. תנאי בהגדרת העיוורון, שחייב להופיע בחוות הדעת של רופא העיניים.
הוצאה כירורגית של עין אחת עקב מחלה או טראומה. בחלק מהפוליסות זה כיסוי נפרד מעיוורון.
זכות לעיוורים, שהזכאות לה נבדקת במסגרת בדיקת הזכאות לתעודת עיוור.
המאמר עודכן לאחרונה: נובמבר 2026 ומשקף את המצב המשפטי הנוכחי. המידע המובא אינו ייעוץ משפטי.
אובדן ראייה? נבדוק את הפער בין התעודה לפוליסה
משרד עו"ד שי סולטן מלווה מבוטחים בתביעות מחלות קשות מול חברות הביטוח, ובתביעות מול המוסד לביטוח לאומי. ייעוץ ראשוני ללא עלות.
