תביעות ביטוח הן תביעות שהמטרה שלהן היא לקבל פיצוי כספי, אם וכאשר נוצר מקרה ביטוח, שזה אומר בעצם מצב שבו המבוטח יוכל לתבוע את חברת הביטוח, בגלל שמתקיימים תנאים המאפשרים הגשת תביעה. מנגד, חברת הביטוח תנסה להוכיח בכל אמצעי חוקי העומד לרשותה. שלא בשלו התנאים להגשה או שהבשלות שלהם היא חלקית בלבד. בשורות להלן נביא כמה עצות חשובות במקרה של תביעות ביטוח.
למה חשוב להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח סמוך ככל האפשר למקרה הביטוח?
תביעות ביטוח מכל סוג שהוא, ועל אחת כמה וכמה ביטוח סיעודי, אמורות לסייע למבוטח לעבור תקופות קשות ולקבל פיצוי כספי בהתאם לתנאי הביטוח. כאשר נוצר מקרה ביטוח, חשוב להתייחס אליו מוקדם ככל שניתן ולהגיש את המסמכים והטפסים.ככל שהגשת המסמכים נדחית, יחד איתה נדחית גם קבלת הפיצויים מחברת הביטוח. במקרים שבהם המבוטח איננו דווקא מבוטח סיעודי, עיכובים בהגשת המסמכים עשויים להביא לכך שיחלוף הזמן והמבוטח יבריא.
במקרה כזה יהיה קשה מאוד להוציא את הפיצויים מחברת הביטוח. במקרים שבהם המבוטח הוא סיעודי, ההיגיון הוא הפוך. נקודת המוצא היא שכל יום שחולף הוא יום שלא יחזור, והפיצוי המגיע למבוטח יידחה. תקופת הזכאות של המבוטח מתחילה עם הגשת התביעה, כך שככל שהיא תוגש מוקדם יותר, כן ייטב.
מי יכול להגיש את הטפסים והמסמכים הנלווים לחברת הביטוח?
את הטפסים והמסמכים יכול להגיש כל אחד מהבאים:
- המבוטח עצמו: אם המבוטח במצב מנטלי טוב, ואם למרות מצבו הפיזיולוגי הוא מסוגל לעשות זאת בעצמו, הוא יכול להגיש את המסמכים ואת הטפסים ולהתחיל למעשה לגלגל את התביעה.
- בני המשפחה: בחלק ניכר מהמקרים, מי שמגיש את התביעה הוא בן משפחה, אשר מטפל בענייניו של המבוטח הסיעודי ומסייע לו בנושא. בן המשפחה הזה אוסף את המסמכים הרלבנטיים וגם מסייע למבוטח למלא את הטפסים.
- אפוטרופוס: אם המבוטח דאג כעוד מועד למנות לעצמו אפוטרופוס, הרי שאותו אדם הוא האמון על הגשת המסמכים ומעקב אחרי התביעה. האפוטרופוס אוחז בייפוי כוח, המתיר לו לפעול בשם המבוטח.
- עו"ד לתביעות ביטוח: לעיתים קרובות, מי שמגיש את התביעה בפועל הוא עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח. עורך הדין הזה יכול להיות ממונה על ידי בבני המשפחה, האפוטרופוס או אפילו על ידי המבוטח עצמו.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
לסיכום
במאמר זה סקרנו כמה עצות חשובות במקרה של תביעות ביטוח. נקיטת קו פעולה בהתאם לעצות כאמור, עשויה לשנות את המצב ולאפשר למבוטח לקבל את הפיצוי הכספי המגיע לו כדין, ובמהירות הרבה ביותר האפשרית. גם בנושא הזה – משרד עו"ד שי סולטן ישמח לייעץ לכם מול המבטחות. לחצו כאן להשארת פרטיכם ונציגי משרדנו יצרו עמכם קשר בהקדם!
תביעת ביטוח, ועל אחת כמה וכמה ביטוח סיעודי, צריכה להיות מוגשת באמצעות טפסים ייחודיים, שאותם ניתן למצוא בדרך כלל באתר החברה המבטחת. אין טפסים גנריים ואין אפשרות להגיש את התביעה באמצעות טפסים של חברה אחרת. בנוסף, חשוב לצרף מסמכים שיבהירו ויסבירו את המצב של המבוטח. הטפסים חייבים להיות ממולאים כנדרש וחתומים.
טופס התביעה חייב להיות מלווה בטפסים המעידים על מצבו הרפואי, ולעיתים גם מצבו המנטלי של המבוטח. זאת, במטרה להצדיק את התביעה ולהעיד אל הצורך בקצבה המבוקשת. עם המסמכים הרפואיים ניתן למנות חוות דעת רפואיות, חוות דעת של רופא גריאטרי, וכן תוצאות של בדיקות וצילומים, ככל שהם יידרשו להוכחת הנכונות של ההצהרות ושל התביעה לקצבה.
ככלל, כל הגשה של תביעה לחברת ביטוח, מומלץ שתהיה מלווה על ידי עורך דין. עורך הדין ילווה את התובעים ויסייע להם לאורך כל הדרך. בשלב הראשון, הוא יסייע במילוי הטפסים או יבחן אותם אם הם מולאו על ידי אדם אחר. בשלב הבא, עורך הדין יפעל להשגת מסמכים רפואיים שילוו את התביעה. בהמשך, עורך הדין ילווה את התובעים לאל אורך התביעה, עד לקבלת הקצבה המיוחלת.
השלב החשוב ביותר, בדרך כלל, בעת תביעה סיעודית, הוא הבדיקה של הנציג מטעם חברת הביטוח. הנציג הזה בוחן את היכולות של התובע, והוא זה הקובע למעשה אם המבוטח זכאי לקצבה ואם לאו. נוכחות של עורך דין אמורה למנוע מהבודק להשתמש בביטויים לא ברורים או לנסח את התשובה שלו בצורה שעלולה למנוע מהמבוטח את הקצבה.
- עצות חשובות במקרה של תביעות ביטוח
