אובדן כושר עבודה יכול לקרות לכל אחד ואחת מאיתנו ובשל סיבות שונות ומגוונות. כך או כך, מדובר בהחלט במקרה בעל השלכות כלכליות מהותיות, העלולות לפגוע באיכות החיים שלנו ושל בני המשפחה שלנו. אחת הדרכים להבטיח לעצמנו רשת ביטחון כלכלית באירועים כאלו, היא באמצעות ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה. לפניכם המדריך המקיף בנושא.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
מקרים כמו תאונות ומחלות הם לצערנו מקרים שכיחים למדי, היכולים להתרחש לכל אחד ואחת מאיתנו, בכל גיל ובכל סוג של עבודה. אחת ההשפעות המהותיות של מקרים אלו מתבטאת בפן הכלכלי ובפגיעה בכושר ההשתכרות שלנו. באמצעות פנייה לעורך דין מקצועי ומומחה בתחום – עו"ד שי סולטן, תוכלו לשמוע על כל הפתרונות המתאימים שיבטיחו לכם רשת ביטחון כלכלית במקרה של אובדן כושר עבודה.
אחד מהפתרונות היעילים הללו הוא ביטוח אובדן כושר עבודה, אותו ניתן למצוא במסגרת הכיסויים שמעניק המוסד לביטוח לאומי או תחת חברות הביטוח הפרטיות (ביטוחים פרטיים או כרכיב בקרן הפנסיה). מטרת הביטוח היא אחת – להבטיח למבוטח תשלום קצבה חודשית במקרה של פגיעה במצב הבריאותי וירידה בכושר ההשתכרות וזאת תמורת תשלום פרמיה חודשית, המשתנה בהתאם למספר גורמים מרכזיים, כמו גיל המבוטח, עיסוקו, רמת ההכנסה, מסלולי הביטוח השונים ועוד.
אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה
כל אדם עובד בישראל מחויב להפריש סכום חודשי קבוע לקרן הפנסיה. אחד הרכיבים הביטוחיים בקרן הפנסיה נועד לבטח מקרים של אובדן כושר עבודה. כדאי לדעת, כי קרנות הפנסיה השונות נבדלות האחת מהשנייה בהיקף הכיסויים, הגדרת אובדן כושר עבודה, סכומי הפיצויים ועוד ולכן, חשוב להכיר מהם התנאים בקרן הפנסיה שלכם ולוודא כי הם אכן מתאימים לצרכים שלכם.
ככלל, קרן פנסיה סטנדרטית כוללת כיסוי למקרים של אובדן כושר עבודה חלקי (25% ומעלה), כשהקצבה החודשית המגיעה למבוטח בעת קרות אירוע ביטוחי, תחושב באופן הבא (ובכל מקרה, לא תעבור את הסכום של 75% מההכנסה):
| שכירים | ממוצע השכר ב – 3 החודשים האחרונים |
| עצמאים | סכום ההפקדה החודשי הממוצע חלקי 16% |
ההבדלים בין אובדן כושר עבודה פנסיוני לבין אובדן כושר עבודה פרטי
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב הנמצא הן בקרן הפנסיה והן בביטוחים הפרטיים, כשניתן למנות מספר הבדלים מהותיים בין שני סוגי הכיסויים הללו:
| אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה | אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח פרטית | |
| הגדרת הנכות | נקבעת על פי תקנון הקרן ולרוב, עומדת על פגיעה בשיעור של לפחות 25% מכושר העבודה | בהתאם להגדרה בפוליסת הביטוח ולרוב, עומדת על פגיעה בשיעור של לפחות 75% מכושר העבודה |
| תקופת אכשרה | קיימת (עומדת על 60 ימים) | לא קיימת |
| תוקף הפוליסה | עד גיל פרישה (67 שנים לגבר ו – 62 שנים לאישה) | ניתן לרכוש גם מעבר לגיל פרישה |
הגשת תביעות אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה
במקרים של תאונה או מחלה שהביאו לפגיעה בכושר העבודה, ניתן יהיה לממש את זכאותכם ולהגיש תביעת אובדן כושר עבודה עם עו"ד נזיקין מומחה בתחום, כשתהליך הגשת התביעה מורכב ממספר שלבים עיקריים:
הכרה בנכות
תנאי מקדים לתביעת אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה הוא קבלת הכרה בנכות מטעם ביטוח לאומי. בשלב זה, תידרשו להתייצב בפני הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, שתבחן את התיק הרפואי שלכם וכן את מצבכם הרפואי ותקבע את דרגת הנכות התפקודית בהתאם, על פי שיעור נכות של 60%, 65%, 74% או 100%.
הגשת טופס התביעה
לאחר קביעת דרגת הנכות על ידי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, ניתן להגיש טופס תביעה ייעודי מטעם חברת הביטוח של קרן הפנסיה. אל טופס התביעה יש לצרף את כלל המסמכים הרפואיים, טפסי הביטוח הלאומי הרלוונטיים, תלושי שכר אחרונים וכן טופס חתום על ויתור סודיות רפואית.
החלטת חברת הביטוח
חברת הביטוח תיתן את החלטתה תוך 60 ימים ממועד הביקור בוועדה הרפואית ובמקרים בהם ההחלטה אינה עולה בקנה אחד עם הציפיות שלכם, הרי שעומדת לכם הזכות להגיש ערעור על ההחלטה, אותו יש להגיש אל הוועדה הרפואית העליונה של קרן הפנסיה.
כדאי לדעת, כי חברת הביטוח רשאית לזמן את המבוטח לבדיקות חוזרות אצל הוועדה הרפואית, במטרה לבחון האם חלו שינויים במצבו הבריאותי של המבוטח וברמת אי כושר העבודה, באופן העשוי להשפיע על גובה והמשך מתן התגמולים.
קיזוז הפרשים באובדן כושר עבודה חלקי וזמני
פגיעה בכושר ההשתכרות אינה מגיעה תמיד לכדי אובדן כושר עבודה מלא ובלא מעט פעמים, יכולה להתרחש לתקופה קצובה או בשיעור המגביל את היקף העבודה. במקרים כאלה, יכול להתרחש מצב בו סכום הפיצויים של אובדן כושר עבודה חלקי או זמני, יחד עם סכום ההכנסות מהעבודה, יעברו את סך השכר הממוצע ל – 12 החודשים שקדמו לאירוע אובדן כושר העבודה ובמקרים כאלה, חשוב לדעת כי קרן הפנסיה יכולה לקזז את ההפרשים.
מהן הסיבות המרכזיות בגללן נדחות תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה?
תביעות כנגד חברות ביטוח נחשבות כמעט תמיד לתהליך בירוקרטי ומאתגר, שכן חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם למבוטחים את הפיצויים המגיעים להם והדבר לא שונה גם לגבי תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה, כשבין הסיבות המרכזיות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה, נמצאות:
- שיעור הפגיעה בכושר העבודה אינו מגיע לשיעור המינימלי הנדרש
- למבוטח היו מחלות קודמות לפני הצטרפותו לקרן הפנסיה
מהי הדרך המומלצת להגשת תביעות אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה?
על מנת למקסם את סיכויי הצלחת תביעת אובדן כושר עבודה וקבלת מלוא הפיצויים המגיעים לכם מקרן הפנסיה, כדאי יהיה להיעזר בדברים הבאים:
חוות דעת רפואית
אל מסמכי התביעה מומלץ לצרף חוות דעת רפואית של רופא מומחה בתחום, באופן שישקף את רמת הפגיעה התפקודית ויחזק את הטענות שלכם. ככל ולרופא המומחה קיים הניסיון והמוניטין הנדרש בתחום, כך גוברים הסיכויים כי חוות הדעת תשפיע לטובה על החלטת חברת הביטוח.
עורך דין אובדן כושר עבודה
תביעת פיצויי אובדן כושר עבודה מול קרן הפנסיה, היא הליך משפטי לכל דבר ועניין ולפיכך, חשוב שיהיה לצידכם הגורם המקצועי והמומחה בתחום – עו"ד אובדן כושר עבודה. לעורך דין אובדן כושר עבודה יש את הידע והכלים המתאימים להבין לאשורם של דברים את תנאי הפוליסה וחריגיה, למצוא את הדרכים והאסטרטגיות המתאימות לביסוס עילת התביעה ובמקרה הצורך, לערער על החלטת חברת הביטוח.
צרו קשר עם משרדנו – במסגרת ניסיוננו רב השנים בתחום תביעות אובדן כושר עבודה, נשמח להעניק גם לכם שירות וליווי משפטי מקיף ומלא לקבלת מלוא הפיצויים המגיעים לכם.
שאלות ותשובות בנושא אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה
תאונות, פציעות ומחלות עלולות לגרום בין היתר גם לפגיעה בכושר ההשתכרות של הנפגע, פגיעה בשיעור מלא, בו העובד אינו מסוגל לעבוד כלל, בעבודתו המקורית או בעבודה זהה התואמת את כישוריו והשכלתו או פגיעה חלקית (לתקופה קצובה או בשיעור המגביל את היקף העבודה), כשבאמצעות ביטוח לאומי או חברות הביטוח הפרטיות (קרן פנסיה או ביטוחים פרטיים), ניתן למזער את השפעתם הכלכלית של המקרים הללו.
כל אדם עובד בישראל מחויב להפריש סכום חודשי קבוע לקרן הפנסיה, כשאחד הרכיבים הביטוחיים בקרן הפנסיה נועד לבטח מקרים של אובדן כושר עבודה. קרנות הפנסיה השונות נבדלות האחת מהשנייה בהיקף הכיסויים, הגדרת אובדן כושר עבודה, סכומי הפיצויים ועוד ולכן, חשוב להכיר מהם התנאים בקרן הפנסיה שלכם ולוודא כי הם אכן מתאימים לצרכים שלכם.
על מנת לממש את הפיצויים המגיעים לנו במקרה של אובדן כושר עבודה, יש להגיש תביעה בהתאם ובשלב הראשון, לפנות אל הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי שתקבע את דרגת הנכות התפקודית. בהמשך, יש להגיש טופס תביעה ייעודי ולצרף את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כשתשובת חברת הביטוח תתקבל לאחר 60 ימים.
פעמים רבות חברות הביטוח נוטות לדחות את תביעת אובדן כושר העבודה ובכדי למקסם את סיכויי הצלחת התביעה, כדאי להצטייד בחוות דעת רפואית של רופא מומחה בתחום וכמובן, לפנות לשירותי ייעוץ משפטיים של עורך דין אובדן כושר עבודה.
