רבים בוחרים לבטח את עצמם בביטוח סיעודי על מנת להיות מוכנים אם יקרה מקרה שידרוש מהם עזרה בעתיד. המציאות היא שחברות הביטוח מקשות על קבלה הסיוע הסיעודי במקרה הצורך וזו הסיבה שמומלץ להיעזר בעורך דין בהתמודדות מול חברות הביטוח. כעת נציג לכם מדריך תביעת ביטוח סיעודי ונציין מידע שחשוב שתדעו:
מי נחשב לחולה סיעודי?
תאגיד הביטוח קובע את התנאים בהם אדם יחשב לחולה סיעודי וזאת כדי שחברות הביטוח לא יסרבו להכיר בחולים שיפנו אליהם עם תביעת ביטוח סיעודי. להכרה זו קיימים שני קריטריונים:
- תשוש נפש – אדם שנפגעה היכולת הקוגניטיבית והאינטלקטואלית שלו. הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בירידה בזיכרון, בשיפוט לקוי ובחוסר התמצאות במקום ובזמן. בדרך כלל מדובר על מחלות כמו דמנציה ואלצהיימר.
- אם אדם לא יכול לבצע לפחות 3 פעולות מששת הפעולות היום יומיות הבאות, הוא ייחשב לסיעודי: ניידות, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים.
- הכרה זו תתרחש גם כאשר החולה מבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות בשיעור של 50%.
למרות שתאגיד הביטוח קבע קריטריונים ברורים להגדרת חולה סיעודי, חברות הביטוח עדיין מקשות על המבוטחים שלהם ולא מאשרות לכולם לקבל את הקצבאות למרות הפרמיות ששילמו. זוהי אחת הסיבות העיקריות שבגינן רצוי להיעזר עם עורך דין ולא להתנהל באופן עצמאי מול חברות הביטוח.
מדריך תביעת ביטוח סיעודי שעל כל אחד להכיר לפני תחילת התהליך
לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח, שאלו את עצמכם את השאלות הבאות:
1. האם המבוטח כשיר מבחינה משפטית?
עליכם להבחין האם המבוטח כשיר מבחינה משפטית למלא את טפסי תביעת הביטוח. אם לא, פנו לרופא מומחה שיקבע את הנושא. כמובן שתהיה לחברת הביטוח את האפשרות לזמן את המבוטח לבדיקה מטעמו.
2. האם אספתם את כל המסמכים הנדרשים?
הגשת תביעה לגוף גדול דורשת המון בירוקרטיה והמצאת טפסים. ההמלצה היא לאסוף את כל המסמכים הרלוונטיים משלושת השנים האחרונות. כל מסמך יכול להיות רלוונטי אך חשוב לאסוף את המסמכים הרפואיים: סיכומי ביקור, חוות דעת של רופאים מומחים, הוצאות רפואיות, תורים עתידיים ועוד. התיעוד הרפואי יוכל לקבוע את תשובה התביעה ואת זכאותכם לקצבה.
מומלץ להתייעץ עם עורך דין לפני הגשת המסמכים לחברת הביטוח. שימו לב שעליכם לסדר את המסמכים לפי הסדר הכרונולוגי. זוהי זכותכם לאסוף את הפרוטוקול הרפואי שלכם ואם חסר לכם מסמך או בדיקה, גשו למוסד הרפואי המתאים.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
3. האם הבנתם את הזכויות המגיעות לכם ואתם יודעים איך לממש אותן?
חברות ביטוח משתמשות בניסוח שלעתים קשה להבנה ומכילות הרבה "אותיות קטנות" בתוך הפוליסה. על מנת להתחיל את תהליך התביעה עליכם להבין מה עליכם לעשות, זכרו כי יש סעיפים רבים שיכולים להפיל אתכם בדרך. זוהי הסיבה שכבר בשלב זה עליכם לפנות לעורך דין לעזרה ולליווי בתהליך.
תאגיד הביטוח קבע תנאים להגדרת חולה סיעודי. או שהמבוטח תשוש נפש (לדוגמה חולה במחלת הדמנציה) או שהמבוטח לא יכול לבצע לפחות 3 מבין 6 פעילויות יום יומיות (ניידות, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים).
ראשית עליכם לבדוק האם המבוטח כשיר מבחינה משפטית להגיש את התביעה, במידת הצורך יש לפנות לרופא מומחה ולקבל חוות דעת. שנית, עליכם לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים של שלושת השנים האחרונות. דאגו להשלים את הטפסים החסרים מהמוסדות הרפואיים השונים.
חברות הביטוח הן חברות כלכליות, לרוב תשלומי הפרמיה החודשיים שלכם לא באמת מכסים את העלויות שעליהם לשלם לכם במקרה של הפעלת הפוליסה. חברות הביטוח מנסות לצמצם את העלויות שלהם כמה שניתן ולכן נלחמות עם המבוטחים על האישורים לקבלת הזכאויות.
כן. תקופת ההתיישנות לתביעות סיעוד היא שלוש שנים. לא כדאי לחכות עם הגשת התביעה וכל יום שעובר הוא יום שלא תקבלו עליו תשלום אם אתם מוגדרים כחולים סיעודיים. כלומר, ככל שתגישו את התביעה מוקדם יותר, תזכו לתשלום גבוה יותר. רבים חושבים כי ככל שהזמן יעבור יהיו יותר הוכחות שמעידות על החולה הסיעודי אך לא בהכרח הנחה זו נכונה.
