אורח החיים המודרני האריך משמעותית את משך החיים שלנו, אך הדבר הכניס אל חיינו גם מקרים רבים יותר של אזרחים קשישים הנדרשים לסיוע בביצוע פעולות יום יומיות ובהתנהלות הכללית. לצורך כך, קיימת אפשרות של הגשת תביעת סיעוד קשישים, אשר מעניקה לקשיש סיוע כלכלי או טיפולי במקרי הצורך. אם כן, מה צריך לדעת על תביעת סיעוד קשישים?
מיהם הגופים שניתן להגיש כנדם תביעת סיעוד קשישים
ישנם שני גופים עיקריים שניתן להגיש אליהם תביעת סיעוד קשישים, הראשון הינו המוסד לביטוח לאומי, שמבטח כל תושב ישראלי במקרים בהם אינו יכול לכלכל או לתמוך בעצמו. הגוף השני הינו הביטוח הפרטי וזאת בתנאי שקיימת לשמכם פוליסת ביטוח סיעודית.
מהם התנאים לקבלת ביטוח סיעוד קשישים מהביטוח הלאומי?
בכדי לקבל את גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי על הקשיש לעמוד ב-5 תנאים:
- הגעה לגיל פרישה – מעל 62 לנשים ומעל 67 לגברים (נכון לשנת 2022).
- מגורים בבית או בדיוק מוגן שאינו סיעודי.
- אי קבלת תגמולים מיוחדים נוספים מהביטוח הלאומי.
- מעבר של מבחן תלות – אשר גם יגדיר את גובה הקצבה.
- עמידה במבחן הכנסה.
מה הגמול שניתן לקבל מהביטוח הלאומי?
הגמול שניתן מהביטוח הלאומי משתנה בהתאם לרמת הזכאות שנקבע לקשיש. ככל שהקשיש אינו מסוגל לבצע יותר פעולות יום יומיות, כך רמת הזכאות עולה וגובה התגמול עולה גם כן. התגמול עצמו מגיע בתור שעות טיפול, ניתן להמיר חלק מהן בכל רמה לתשלום כספי ולהשתמש בחלק הנותר דרך הביטוח הלאומי.
כיצד מגדירים אדם סיעודי בחברות הביטוח?
ההגדרה של אדם סיעודי בחברות הביטוח הינה הגדרה אובייקטיבת שבוחנת את היכולת של הקשיש לבצע 6 פעולות שונות:
- קימה וישיבה – האפשרות לעבור משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה.
- רחצה – היכולת של הקשיש להתרחץ באופן עצמאי.
- אכילה ושתייה – היכולת של הקשיש לאכול ולשתות באופן עצמאי, לא היכולת להכין אוכל או להגיש אותו, אלא רק היכולת הפיזית של האכילה.
- שליטה על סוגרים.
- התניידות – היכולת של הקשיש להתנייד באופן עצמאי, שימוש בעזרי הליכה אינם נחשבים כמוגבלות בהתניידות.
- היכולת להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מהו הפיצוי שניתן מחברות הביטוח הפרטיות?
הפיצוי שניתן דרך חברות הביטוח משתנה בהתאם לפוליסה שרכשתם. בדרך כלל מדובר על סכומים של מספר אלפי שקלים בחודש לתקופה של מספר שנים ובתנאי שהקשיש עומד בתנאי ההגדרה כסיעודי לאורך כל אותו הזמן. חשוב מאוד לוודא את גובה הפיצוי ואת תקופת הזכאות בעת רכישת הפוליסה וזאת משום שישנן חברות שונות המעניקות תנאים שונים וייתכן כי תוכלו לרכוש פוליסה שתהיה משתלמת יותר בעתיד.
שאלות ותשובות בנושא תביעת סיעוד קשישים
ההגדרה של אדם סיעודי הינה במקרים אלו הגדרה ביטוחית לחלוטין. מדובר על אדם שאינו יכול לבצע לפחות 3 פעולות בסיסיות ויום יומיות שמוגדרות על פי חברת הביטוח. פעולות אלו כוללות בתוכן את היכולת להתנייד, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתרומם משכיבה לישיבה ומישיבה למידה והיכולת לשלוט על סוגרים.
באופן עקרוני ניתן לתבוע שני גופים לצורך קבלת סיעוד עבור קשישים. הגורם הראשון הינו המוסד לביטוח לאומי אשר מעניק גמול סיעוד בהתאם לרמת הצורך של החולה הסיעודי ובכפוף לעמידה בתנאים הנדרשים. הגוף השני הינו חברת ביטוח פרטית בה יש לחולה ביטוח סיעודי.
בהקשר של גמול סיעוד קשישים שניתן מהביטוח הלאומי יש הגבלה, על התובע לעמוד במבחן הכנסה אשר מגדיר את גובה ההכנסות שמעליו התובע אינו זכאי לגמול. מבחינת הביטוח הפרטי בדרך כלל אין הגבלות מהסוג, אך חשוב מאוד לוודא זאת מול החברת הביטוח ותנאי הפוליסה.
באופן עקרוני, החוק בישראל אינו מחייב אף אדם לפנות לחברות הביטוח ולמוסד לביטוח לאומי באמצעות עורך דין. אך, חשוב לדעת כי פנייה, ליווי וייעוץ של עורך דין המתמחה בנושא של תביעות סיעוד לקשישים יכולה להגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת הקצבה המגיעה לכם, זאת בנוסף לעבודה שמדובר בהקלה משמעותית מהצורך להתמודד לבד מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.
