תאונות, פציעות ומחלות במהלך העבודה וכתוצאה ממנה, הפכו בשנים האחרונות לתופעה נפוצה של ממש, אשר מלבד השלכותיה הבריאותיות–פיזיות, היא משפיעה גם על מצבו הכלכלי של העובד ובני משפחתו. במסגרת תהליך מימוש הזכויות הרפואיות של נפגעי עבודה, ישנם לא מעט מושגים ומונחים שכדאי להכיר . אחד מהם הוא תקנה 15 ביטוח לאומי. מתלבטים מה לעשות? צרו קשר עם המשרד שלנו ונשמח לעזור
נפגעי עבודה ומימוש זכויות רפואיות מול ביטוח לאומי
במסגרת שעות העבודה הממושכות שכולנו עובדים, אך טבעי הדבר שתאונות, פציעות ומחלות עלולות להתרחש לכל אחד ואחת מאיתנו במהלך העבודה וכתוצאה ממנה, כאשר הגדרות הביטוח הלאומי אף מרחיבות את הגדרת נפגעי תאונות עבודה גם למקרים בהם הפגיעה התרחשה בדרך אל העבודה ו/או בחזרה ממנה.
מעבר להשלכות הבריאותיות – פיזיות שיש לפגיעה על שגרת חייו של העובד, הרי שפגיעה זו עלולה לעיתים לפגוע גם בכושר ההשתכרות שלו ואף למנוע ממנוע לעסוק באותה עבודה בה עסק עד כה, באופן הפוגע בצורה מהותית במצבו הכלכלי של העובד ובני משפחתו. במקרים כאלו, עומדת לנפגעים הזכות לממש את זכויותיהם הרפואיות בדרכים העיקריות הבאות:
המוסד לביטוח לאומי
תמורת דמי הביטוח החודשיים שכל אזרח ישראלי עובד מעל גיל 18 משלם, המוסד לביטוח לאומי מעניק רשת ביטחון כלכלית לעובדים אשר נפגעו בעבודתם וזאת באמצעות דמי פגיעה וקצבאות חודשיות קבועות.
חברות הביטוח הפרטיות
עובדים המעוניינים לדאוג לעצמם לשכבת הגנה נרחבת ומותאמת יותר לצרכים האישיים שלהם, רוכשים פוליסות ביטוח פרטיות, המקנות להם רכיבים ביטוחיים שונים ונרחבים, לרבות פיצויים מוגדלים במקרה של תאונת עבודה.
מהי דרגת נכות רפואית?
אחד הגורמים המשפיעים על סך הקצבאות שניתן לקבל מביטוח לאומי הוא אחוזי הנכות הרפואית שנקבעים לעובד שנפגע. אחוזי הנכות הרפואית נקבעים על ידי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, כאשר החלטת הוועדה ניתנת על ידי הרופא המומחה מטעם ביטוח לאומי. עם קבלת הזימון לוועדה הרפואית, הרופא יעיין בתיק הרפואי שלכם ובכלל המסמכים הרפואיים הנלווים שצירפתם, יזמן אתכם לחדר הוועדה, ישראל מספר שאלות ואף יוכל לבצע מספר בדיקות ולהפנות אתכם לרופא מומחה להמשך התהליך.
הרופא המומחה יקבע את אחוזי הנכות הרפואית בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי, המגדירות כל מחלה ופגיעה ואת אחוזי הנכות הרפואית המתאימים לה, כאשר בסמכותו לקבוע האם מדובר בנכות זמנית, לתקופה של עד 185 ימים או בנכות קבועה. ככלל, כדי לקבל מענק או קצבה חודשית, נדרשים לפחות 9% נכות רפואית.
כך קובעים את ההבדלים בין סוגי מגבלות ואחוזי נכות
תקנות הביטוח הלאומי כוללות רשימה מפורטת המפרטת ליקויים רפואיים שונים ואחוזי הנכות המתאימים להם. מגבלות בעמוד השדרה הצווארי למשל, מסווגות לקטגוריות קלות, בינוניות וחמורות, כאשר לכל קטגוריה נקבע אחוז נכות ספציפי. רשימה סטנדרטית זו חיונית להבטחת עקביות והגינות בהערכת סוגים שונים של פציעות.
שקלול דרגת נכות על רקע מספר מצבים רפואיים
כאשר אדם סובל מליקויים רפואיים מרובים כתוצאה מפציעת עבודה, דרגת הנכות מחושבת בשיטה משוקללת ולא בתוספת פשוטה. שיטה זו לוקחת בחשבון את ההשפעה המצטברת של כל הפציעות, מה שמוביל להערכה מדויקת יותר של הנכות הכוללת של הפרט.
הייחודיות של תקנה 15 ביטוח לאומי
היבט ייחודי של תקנה 15 בא לידי ביטוי באופן שבו היא מאפשרת את העלאת דרגת הנכות הצמיתה במקרים מסוימים. זאת כאשר הנכות משפיעה באופן משמעותי על יכולתו של הפרט לחזור לעבודתו הקודמת או גורמת לירידה משמעותית בהכנסה שלו.
שיקול דעת בהפעלת תקנה 15 ביטוח לאומי
לוועדה הרפואית שיקול דעת להעלות את דרגת הנכות הצמיתה עד למחצית מהדרגה שנקבעה מלכתחילה. לדוגמה, אם תחילה נקבעה לאדם נכות של 30%, ניתן להגדיל זאת ל-45% בתנאים ספציפיים.
החלטה על תקנה 15 ביטוח לאומי
ההחלטה על העלאת דרגת הנכות מתקבלת על ידי הוועדה הרפואית, אשר רשאית להתייעץ עם ועדה נוספת המורכבת מפקיד תביעות, עובד שיקום ורופא. ועדה זו בוחנת גם מקרים בהם הנכות הרפואית היא 20% ומעלה, תוך הקפדה על הערכה מקיפה.
הקשר בין ועדה רפואית לבין תקנה 15 ביטוח לאומי
חשוב לציין כי הוועדה הרפואית מתמקדת אך ורק בנכויות שנגרמו ישירות עקב פגיעה בעבודה. מצבים רפואיים קיימים נכללים בהערכה, ודרגת הנכות מותאמת בהתאם כך שתשקף רק את השפעת הפגיעה בעבודה.
תקנה 15 ביטוח לאומי באופן זמני או קבוע
במקרים בהם המצב אינו קבוע, ניתן לקבוע דרגת נכות זמנית למשך שנה לכל היותר. בנסיבות מסוימות, גם אנשים עם נכות זמנית נמוכה מ-100%, שמוגדרים עם אובדן כושר עבודה, אינם מסוגלים לעבוד וחסרים כל הכנסה, עשויים להיות זכאים לשיעור נכות זמנית של 100% עד ארבעה חודשים.
יישום של תקנה 15 ביטוח לאומי
יישום תקנה 15 יכול להשתנות במידה ניכרת בהתאם למקצועו של הפרט ואופי הפגיעה בו. לדוגמא, יועץ מכירות שמאבד יד, עלול שלא לקבל עלייה בנכות לפי תקנה 15, בעוד שעל פסנתרן שיסבול מפציעה דומה התקנה תהיה תקפה בשל ההשפעה על יכולותיו המקצועיות.
השפעה של תקנה 15 ביטוח לאומי על זכויות הביטוח הלאומי
תהליך קביעת דרגת הנכות חיוני בניהול קצבאות ושירותי הרווחה. הוא מבטיח שאנשים יקבלו תמיכה התואמת את צרכיהם ועוזרת להם להשתלב בצורה מלאה יותר בחברה. תפקידם של עורכי הדין מהמשרד של עו"ד שי סולטן בתהליך זה הוא מכריע, שכן הם מספקים את ההסברה והמומחיות הדרושים כדי להבטיח שהערכות הנכות יהיו הוגנות ומשקפות את הצרכים והאתגרים האמיתיים של הפרט.
לדרגת הנכות שנקבעה יכולה להיות השפעה מהותית על זכויותיו של הפרט מהביטוח הלאומי. לכן, חשוב שהנפגעים יבינו היטב את זכויותיהם ובמידת הצורך, ייוועצו עם עורך דין ביטוח לאומי מהמשרד שלנו, המתמחה בתאונות עבודה וביטוח לאומי. הוועדה הרפואית, המונה רופא אחד או שניים עם מומחיות רלוונטית, אחראית על קביעת דרגת הנכות, עם אפשרות לערב יועצים חיצוניים או לדרוש בדיקות נוספות לצורך הערכה מקיפה.
קביעת דרגות נכות על ידי המוסד לביטוח לאומי
קביעת דרגת הנכות היא תהליך קריטי עבור אנשים שנפגעו או סובלים ממצבים רפואיים המשפיעים באופן משמעותי על תפקודם היומיומי ואיכות חייהם. תהליך זה חיוני למוסדות רווחה שונים, כמו המוסד לביטוח לאומי בישראל, שכן הוא מהווה בסיס למתן הטבות ותמיכה מתאימות לנזקקים.
ועדה רפואית לקביעת דרגת הנכות
קביעת דרגת נכות כרוכה בדרך כלל בהערכה יסודית הנערכת על ידי אנשי מקצוע רפואיים ויש לה מספר מרכיבים:
- הערכה זו כוללת הערכת הדוחות הרפואיים של הפרט
- עריכת בדיקות גופניות והתחשבות בהשפעת הנכות על יכולתו של הפרט לבצע פעולות יומיומיות ולשמור על תעסוקה
- נלקחים בחשבון גם גורמים כמו חומרת המצב, התמשכותו ופוטנציאל השיקום
מוסדות רווחה כמו המוסד לביטוח לאומי משתמשים בהערכה זו כדי לסווג את רמת הנכות, אשר משפיעה באופן ישיר על סוג והיקף הקצבאות שהאדם יכול לקבל. הטבות אלו עשויות לכלול סיוע כספי, טיפול רפואי, שירותי שיקום ומנגנוני תמיכה אחרים.
תקנה 15 ביטוח לאומי
תקנה 15 ביטוח לאומי היא תקנה שנועדה להגדיל את דרגת הנכות לעובד שנפגע, במידה והוא אינו יכול לחזור לעסוק בעבודתו שעבד בה לפני הפגיעה. על פי תקנה 15 ביטוח לאומי, ככל והפגיעה גרמה לירידה קבועה בשיעור של למעלה מ – 20% מהכנסותיו של העובד, הוועדה הרפואית יכולה להחליט על הגדלת דרגת הנכות בשיעור של עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה. כך לדוגמה, אם לעובד נקבעה דרגת נכות קבועה בשיעור של 30%, הוועדה הרפואית יכולה להגדיל את דרגת הנכות שנקבעה עד לסך 45%.
מה הרעיון העומד מאחורי תקנה 15 ביטוח לאומי?
תקנה 15 ביטוח לאומי נועדה בסופו של דבר להיטיב עם הנפגע, כאשר הרעיון העומד מאחורי התקנה הוא הרצון להתחשב במצבו של הנפגע, מעבר לחישוב הקר של אחוזי הנכות הרפואית "על פי הספר" ובעיקר בכל הקשור להשפעת הפגיעה על יכולתו להמשיך ולעבוד באותה עבודה בה עסק לפני הפגיעה. היגיון זה מקבל משנה חשיבות כאשר מדובר במקרים בהם מעבר לעבודה אחרת כתוצאה מהפגיעה יגרור פגיעה ברמת ההכנסה וכן מקרים של עובדים מבוגרים, אשר מטבע הדברים מתקשים יותר למצוא עבודה חדשה.
מהי ועדת רשות?
מי שמקבל את ההחלטה על הגדלת דרגת הנכות הרפואית במסגרת תקנה 15 ביטוח לאומי היא הוועדה הרפואית כאמור, אך באפשרותה להתייעץ עם ועדת רשות, בכדי לגבש מסקנה סופית. ועדת הרשות מורכבת מפקיד תביעות, רופא מומחה ועובד שיקום ובמסגרת סמכויותיה, היא רשאית לחקור את הנפגע במטרה להגיע לחוות דעת נכונה ומדויקת ככל האפשר.
חשיבות תקנה 15 ביטוח לאומי
כפי שניתן להבין, שיעור אחוזי הנכות מהווה מרכיב עיקרי בזכאותכם לקבלת פיצויים בגין פגיעת עבודה ולכן, לכל אחוז נכות שנקבע עבורכם יש השפעה גדולה על זכויותיכם בביטוח לאומי וסך הפיצויים והקצבאות שתוכלו לקבל. על כן, חשוב להיערך בהתאם אל הוועדה הרפואית ולדעת להשתמש בחכמה ולהפעיל במידת הצורך את תקנה 15 ביטוח לאומי.
כך תכינו את עצמכם לוועדה הרפואית של ביטוח לאומי
לא מעט אנשים נוטים לייחס חשיבות מועטה להיערכות והכנה מוקדמת לקראת הביקור בוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, אך למעשה, היערכות ראויה והכנה מוקדמת, מהווים פעמים רבות את נקודת ההבדל בין החלטות משביעות רצון של הוועדה לבין דחיית הבקשה שלכם וקביעת שיעור אחוזי נכות נמוכים מהמצופה.
היערכות מיטבית לקראת הוועדה הרפואית מתחילה בתיעוד האירוע, הכולל תמונות, צילומים, עדים פוטנציאליים ועוד, כמו גם שמירת כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לאירוע הפגיעה. בנוסף, מומלץ להיעזר בהקדם בשירותיו של משרד עורכי דין מקצועי ובעל וותק של מספר שנים בתחום מימוש הזכויות הרפואיות מול ביטוח לאומי. במסגרת ניסיוננו רב השנים בתחום והמוניטין המוכח שצברנו, משרד עו"ד שי סולטן ישמח להעניק לכם את השירות המיטבי להשגת התוצאות הטובות ביותר למקרה שלכם.
איך ניתן לחשב את אחוזי הנכות המגיעים לנו?
תהליך מימוש הזכויות הרפואיות שלנו מול ביטוח לאומי יכול להיות מסורבל ומתיש למדי ולפיכך, מומלץ לבחון מראש מהם אחוזי הנכות הרפואית המגיעים לנו. הדרך הפשוטה ביותר היא באמצעות סימולטורים ומחשבונים מקוונים והדרך המומלצת ביותר להגיע לתוצאות מדויקות, היא באמצעות סיוע וליווי של עו"ד מקצועי ומנוסה בתחום. הדרך לקבלת הטבות מביטוח לאומי עוברת לעיתים בוועדה רפואית. כדי להתכונן אליה ולקבל ייעוץ משפטי בהתאמה אישית, כל שנותר הוא ליצור קשר עם המשרד של עו"ד שי סולטן.
תאונות, פציעות ומחלות הנגרמות לנו במהלך העבודה וכתוצאה ממנה, עלולות להשפיע עלינו הן מבחינת המצב הבריאותי והן מבחינת המצב הכלכלי. במקרים כאלו, ניתן יהיה לממש את הזכויות הרפואיות שלנו מול שני גופים עיקריים: המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות (במידה ורכשנו ביטוח בריאות באופן פרטי).
אחד הגורמים המהותיים המשפיעים על שיעור הזכאות לקבלת פיצויים ו/או קצבאות חודשיות של נפגעי עבודה הוא אחוז הנכות שנקבעה לעובד במסגרת הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי. אחוזי הנכות נקבעים בהתאם לספר חוקים ותקנות של ביטוח לאומי, כאשר תקנה 15 ביטוח לאומי נועדה להגדיל את דרגת הנכות לעובד שנפגע, במידה והוא אינו יכול לחזור לעסוק בעבודתו שעבד בה לפני הפגיעה.
על פי תקנה 15 ביטוח לאומי, ככל והפגיעה גרמה לירידה קבועה בשיעור של למעלה מ – 20% מהכנסותיו של העובד, הוועדה הרפואית יכולה להחליט על הגדלת דרגת הנכות בשיעור של עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה. כך לדוגמה, אם לעובד נקבעה דרגת נכות קבועה בשיעור של 30%, הוועדה הרפואית יכולה להגדיל את דרגת הנכות שנקבעה עד לסך 45%.
מבין מגוון הדרכים והאפשרויות הקיימות לחישוב אחוזי הנכות המגיעים לנו בגין תאונת עבודה, הדרך המומלצת והבטוחה ביותר לחישוב אחוזי הנכות המגיעים לעובש נפגע היא בעזרת עו"ד מקצועי ומנוסה בתחום, המכיר היטב את סוגי הפציעות השונות ואחוזי הנכות שניתן להוציא בגינן.
