תביעות סיעוד מופנית מטעמם של חולים סיעודיים כנגד שני גופים מרכזיים, המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות. תביעות סיעוד מהביטוח הלאומי נועדו לצורך קבלת גמלת סיעוד. תביעות סיעוד מחברות הביטוח נועדו לצורך קבלת תגמולי ביטוח למי שהחזיק בפוליסה רלוונטית דרך הרחבה של ביטוח הבריאות של קופת החולים או באופן פרטי ישירות מחברת הביטוח.
במאמר נעסוק בנושא תביעת סיעוד רטרואקטיבית בהרחבה.
עלייה בתוחלת החיים
קשישים רבים הופכים לסיעודיים עם חלוף השנים ומספר החולים הסיעודיים בישראל עולה, נוכח העלייה המתמדת בתוחלת החיים וההתקדמות של הרפואה המודרנית. הדבר הוביל לצמיחה בכמות הפוליסות לביטוח סיעודי שנרכשות על ידי הציבור. עצם רכישת הפוליסה כמובן אינה מבטיחה פיצוי ולפי ההערכות שונות, כ-40% מכלל תביעות הביטוח הסיעודי נדחות.
תביעת ביטוח סיעודי
תביעת ביטוח סיעודי היא תביעה אשר מתחדשת כל חודש. משמעות הדבר היא שהמבוטח יהיה זכאי לקבל את תמלוגי הפיצוי החודשי רק אם באותו חודש הוא במצב סיעודי. ניהול תביעה כנגד חברת הביטוח הוא עניין מורכב ועל מנת להגדיל את הסיכוי לקבלת התביעה כדאי לקחת את החולה הסיעודי להערכה קוגניטיבית של נוירולוג או פסיכו-גריאטר בהתאם למאפייני המחלה.
מיצוי זכויות
הגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי ולחברת הביטוח, כדאי להגיש בסמוך ככל ניתן למועד בו התובע הפך לחולה סיעודי. ככל שההגשה מוקדמת יותר כך ניתן להגיע למיצוי מלא של הזכויות. עם זאת ישנם מצבים בהם לא מומשו הזכויות בתחילת ההתדרדרות במצבו של החולה הסיעודי וניתן בהתאם לחוק להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית מחברת הביטוח עד 3 שנים אחורה.
פוליסת סיעוד
תביעה לתמלוגי סיעוד ניתן להגיש, הן כאשר הפוליסה נרכשה מאחת מחברות הביטוח הפרטיות בצורה ישירה והן כאשר היא נרכשה דרך קופות החולים בתור הרחבה של ביטוח הבריאות הכללי. פוליסת ביטוח פרטית יכולה להיות אישית או קבוצתית ומקומות עבודה רבים מספקים לעובדיהם ביטוח סיעודי קבוצתי שעל בסיסה ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית במידת הצורך.
חוסר מודעות לזכויות
הגשתה של תביעת סיעוד רטרואקטיבית לצורך קבלת תגמולי ביטוח מתאפשרת כאשר החולה טרם מימש את זכאותו להגשת תביעת סיעוד מכיוון שהוא לא היה מודע לזכויותיו. גם כאשר התובע הפך לסיעודי באופן זמני לאחר אירוע טראומטי או מחלה והוא הבריא ממנה הוא יכול להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח עבור התקופה בה היה חולה בתנאי שלא חלפו שלוש שנים.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
תקופת ההתיישנות
סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח קבע תקופת התיישנות אחידה ומקוצרת לגבי כל תביעות ביטוח והעמיד אותה על היקף של שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. זאת בניגוד לתקופת שבע השנים שנהוגה בתביעות אזרחיות אחרות. עד לאחרונה כך גם היה המצב לגבי תביעות לתמלוגי ביטוח סיעודי.
תיקון מס' 11 לחוק חוזה הביטוח שהועבר בשנת 2020 האריך את תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד מתקופה של שלוש שנים בלבד לתקופה של חמש שנים. התיקון חל רק על ביטוחים שנרכשו או חודשו לאחר יום העברת התיקון כך שביטוחים שנרכשו או חודשו לפני כן עדיין יהיה בהם התיישנות של 3 שנים.
חולה שנפטר
ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית גם במקרה והחולה הסיעודי נפטר. התביעה יכולה להיות מוגשת בידי בני משפחתו של החולה בתנאי שלא הוגשה על ידי הנפטר או על ידם תביעת סיעוד. מגישי התביעה נדרשים להוכיח באמצעות מסמכים רפואיים כי הנפטר היה סיעודי. תביעת הביטוח הסיעודי הנה תביעה כספית.
זכות התביעה לתמלוגי ביטוח סיעודי עוברת בירושה כמו כל נכס אחר שליורשי המבוטח. טרם הגשת תביעה יש צורך להוציא צו ירושה או צו לקיום צוואה. בכל המקרים שציינו, כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה יתכן וניתן יהיה לערער על ההחלטה בבית המשפט.
ליווי משפטי
בעת הגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית מומלץ להיעזר בליוויי של עורך דין המתמחה בתחום. את הבקשה יש להגיש תוך צירוף כל המסמכים הרלוונטיים, לרבות הסכמה על וויתור סודיות, חוות דעת מומחה וכדומה. עצם הפניה לחברת הביטוח ואף הגשת ערעור לחברת הביטוח אינה עוצרת את תקופת התיישנות ורק הגשת תביעה לבית המשפט למעשה תעצור את ההתיישנות.
לא להשתהות
ככל שהתביעה תהיה מקיפה ויסודית יותר כך הטיפול והמענה לא יתעכב. שיהוי יתר מול חברת הביטוח עלול לגרור בעיות שונות שכן חוק חוזה הביטוח קובע שעקרונית מבוטח נדרש להודיע מיד לחברת הביטוח על מצב סיעודי. עם זאת עצם ההתמהמהות איננה תמיד שומטת את הקרקע תחת תביעת סיעוד רטרואקטיבית ובמשך 3 או 5 שנים ניתן להגיש תביעה עבור התקופה שחלפה.
חוסר יכול לביצוע פעולות
על מנת להיות זכאים לתמלוגים לאחר תביעת סיעוד רטרואקטיבית יש צורך שבמשך התקופה הנידונה התובע היה במצב בו הוא לא היה מסוגל לבצע פעולות בסיסיות יום-יומיות שהוא היה יכול לבצע קודם לכן. מדובר על פעולות כמו, לבישת בגדים / הורדת בגדים, ניידות, לקום ולשכב, רחצה, שליטה על הסורגים ואכילה ושתייה.
בחירת עורך דין מלווה
כפי שציינו, לשם הגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית כדאי לקבל ליווי מעורך דין המתמחה בתחום. חשוב שעורך הדין יהיה בעל ניסיון בתיקים מעין אלו ושיהיה כזה שמתמחה באופן ספציפי בתביעות מורכבות מחברות הביטוח. חשוב לוודא ששכר הטרחה הינו הוגן ודרך גבייתו נעשית על בסיס ההצלחה בתביעה.
חשוב שעורך הדין יספק הערכה מראש לגבי סיכויי ההצלחה בכל תביעת סיעוד רטרואקטיבית כך שתדעו לקראת מה אתם הולכים ותוכלו להחליט האם כדאי בכלל להשקיע את הזמן והכסף בניהול התביעה. בנוסף חשוב מאוד שתהיה כימיה אישית עם עורך הדין ומומלץ למצוא עורך דין מכיל, רגיש, קשוב ומבין לקראת הדרך הארוכה העומדת בפניכם.
הארכת ההתיישנות
גם לאחר דחיית תביעת סיעוד רטרואקטיבית עקב התיישנות ישנם מספר כלים משפטיים להתמודד עם הדבר. כאשר המבוטח היה חסר כשרות משפטית ולא מונה לו אפוטרופוס בהתאם לדין ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות. כאשר מונה לו אפוטרופוס בחישוב תקופת ההתיישנות ניתן להוריד את משך הזמן שבו האפוטרופוס לא היה מודע לקיום עילת התביעה.
גם כאשר המבוטח הסיעודי לא ידע על הפוליסה ולא היה באפשרותו ממגוון סיבות לדעת עליה או שהוא הוטעה לחשוב שאין לו פוליסה תקפה, לעיתים יהיה ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות.
ריכוז המסמכים
טרם הגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית חשוב להכין תיק מסודר הכולל את כל המסמכים הרפואיים הנדרשים לתקופה של 3 שנים אחורה לכל הפחות. בתיק יש לרכז סיכומי אשפוז וטיפול, חוות דעת של רופאים מומחים, המסמכים מהרופא בקופת החולים וכל חומר רלוונטי אחר שעשוי להיות רלוונטי תביעה
סיכום תביעת סיעוד רטרואקטיבית
לסיכום הנושא, במאמר זה דנו בנושא של תביעת סיעוד רטרואקטיבית ומועד הגשתה. כפי שציינו, באופן עקרוני אדם שנעשה סיעודי מחויב לדווח על כך לחברת הביטוח עם קרות האירוע הביטוחי. עם זאת ישנם מקרי רבים בהם ההודעה לא ניתנה או ניתנה באיחור מסיבה מוצדקת ועדיין ניתן לתבוע רטרואקטיבית. גם כאשר המבוטח או בני משפחת ולא ידעו על הפוליסה ניתן לתבוע.
באופן עקרוני אמורים לדווח על מצב סיעודי לחברת הביטוח עם התרחשותו. עם זאת, כאשר החולה לא היה במצב רפואי שמאפשר לו להודיע, או שלא היה מודע לפוליסה שברשותו הוא או בני משפחתו לאחר פטירתו יכולים להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית עבור התקופה הסיעודית.
חשוב לא להתייאש ולא להרים ידיים עם קבלת הודעת דחייה מחברת הביטוח. חשוב לקבל ליווי משפטי מקצועי ולבדוק אם עילת הדחייה מוצדקת. ניתן להגיש תביעה לבית המשפט בסיוע של עורך דין המתמחה בתחום ולנסות לממש את הזכויות כדין מול הכוח של חברת הביטוח.
באופן עקרוני, תקופת ההתיישנות מתחילה לרוץ ממועד קרות "מקרה הביטוח". בביטוח סיעודי משמעות הדבר הוא החל מהמועד בו המבוטח הפך לסיעודי לפי הוראות הפוליסה. עם זאת ישנם מצבים שונים שעוצרים את מרוץ ההתיישנות ויש לדון על כך עם עורך הדין המלווה את התביעה.
לצורך הגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית מבוטח סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות בהתאם למבחן תפקודים. לחילופין חולה סיעוד יכול להיות מוגדר ככזה עקב תשישות נפש בהתאם לפגיעה בפעילות הקוגניטיבית כתוצאה ממחלת אלצהיימר, ניוון מוחי או מצב בריאותי דומה.
