הצורך בשירותיו של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי, מתעורר לא אחת בהקשר למימוש זכויות ביטוחיות של מבוטחים בפוליסות הסיעוד המוצעות במסגרת קופות החולים בישראל. במאמר זה נסביר על הנסיבות שבהן נזקקים מבוטחים בביטוחים אלו לסיוע משפטי והדרכים שבהן עורך דין לתביעות ביטוח יכול לסייע במיצוי קל ויעיל יותר של הזכויות.
מהו ביטוח סיעודי קבוצתי ומדוע אנשים מצטרפים לפוליסות אלו?
אנשים רבים בארץ מסתמכים על הביטוח הסיעודי הקולקטיבי שמוצע לעמיתי קופות החולים, היות ופוליסות סיעוד פרטיות נחשבות יותר יקרות. קצבת הסיעוד שמשולמת במקרה ביטוח, על ידי הביטוח הסיעודי הקולקטיבי הנ"ל, היא ידועה מראש (כמו הפרמיה החודשית) ונקבעת כתלות בגיל ההצטרפות של המבוטח לפוליסה. קצבה זו היא בסכום של כמה אלפי ש"ח לחודש ומשולמת במשך תקופה בת 5 שנים.
מדובר בסכומים לא מבוטלים במצטבר ולכן מבחינת הגורמים המבטחים, חובת ההוכחה בדבר מצבו הסיעודי של המבוטח וזכאותו לקבלת תגמולי הביטוח, נחה על כתפיהם של המבוטחים המגישים תביעת ביטוח סיעודי דרך הפוליסה הקבוצתית. בעניין זה סיוע של עורך דין לתביעות ביטוח סיעודי בקופות החולים, יכול לסייע מאוד.
מתי נדרש סיוע מעורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי?
סיוע מעורך דין לתביעות סיעוד בביטוח קבוצתי נחוץ כאשר המבוטח מגיע למצב סיעודי המחייב אותו או את בני משפחתו לתבוע בעבורו את פוליסת הביטוח לשם קבלת קצבת הסיעוד החודשית המגיעה להם. אף שפוליסות הסיעוד הקבוצתיות משווקות בידי קופות החולים, חשוב לדעת שמי שאחראי לפוליסה עצמה, לתנאיה ולתשלום של תגמולי הביטוח למבוטחים, הן בעצם חברות הביטוח שעובדות עם קופות החולים בהקשר זה.
לכן הדרך למימוש הזכויות הסיעודיות בביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים, עוברת דרך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לכל דבר ועניין. זהו תהליך הכרוך, בין היתר, בהמצאת אסמכתאות שונות ותעוד רפואי החיוני להוכחת מצבו הסיעודי של התובע למבטחת. בנושא זה עו"ד תביעות ביטוח סיעודי קבוצתי, יכול להקל מאוד על התובעים ולשפר את סיכוייה של התביעה להתקבל על נקלה.
המאפיינים של ביטוח סיעודי קבוצתי בקופות החולים
חברות הביטוח בישראל מציעות פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות לכל מי שחפץ לרכוש כיסוי כזה. מדובר בפוליסה המותאמת אישית לכל מבוטח, מבחינת סכום פרמיית הביטוח החודשית, גובה הקצבה שתשולם במקרה ביטוח ותנאי הפוליסה, לרבות התנאים לשינוי שלה, עזיבתה והצטרפות אליה.
משום שהפוליסות הפרטיות נוטות להיות יקרות יותר, אנשים רבים מעדיפים להצטרף לפוליסות הסיעוד הקולקטיביות המוצעות מטעם קופות החולים. ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים הם זהים בתנאים המוצעים במסגרתם בין כלל קופות החולים, כאשר ההבדל בין קופות החולים השונות בא לכלל ביטוי בעלות הביטוח והשירות שהקופה מספקת למבוטחים.
לרוב פרמיית הביטוח בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים היא נמוכה מזו הנגבית ממבוטחים במסגרת הפוליסות הפרטיות לסיעוד. אולם היא איננה זהה בין מבוטח למבוטח אלא תלויה בגיל המבוטח במועד ההצטרפות לביטוח (הפרמיה עולה ככל שגיל ההצטרפות מאוחר יותר).
גובה הקצבה הסיעודית בביטוחים הקבוצתיים זהה בין קופות החולים וחברות הביטוח המספקות להן שירותי ביטוח סיעודי קולקטיבי. כמו הפרמיה, גם סכום הקצבה נקבע כתלות בגיל ההצטרפות של המבוטח והתשובה לשאלה אם הוא גר בביתו שלו או במוסד סיעודי. קצבה זו נותרת קבועה.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מה חשוב לדעת לפני שפונים לעורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי?
לפני שממהרים לפנות לעורך דין תביעות ביטוח סיעוד קבוצתי כדי לתבוע את חברת הביטוח, חשוב להיות מודעים להגבלות החלות על מימוש הזכויות כדלהלן:
- אין אפשרות לקבל את גמלת הסיעוד באופן מיידי – ישנה תקופת המתנה של 60 ימים בפוליסות הסיעוד הקבוצתיות. פירושו שרק כעבור פרק זמן של 60 יום ממועד הפיכתו של המבוטח לסיעודי, תגמולי הביטוח ישולמו לו בפועל.
- תשלום הקצבה מוגבל בזמן – לתקופת של עד 5 שנים.
- ישנה התיישנות על תביעות ביטוח סיעודי – אדם שהופך לסיעודי יוכל להגיש תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח הביטוח במשך עד שלוש שנים מיום הפיכתו לסיעודי.
- פוליסות סיעוד קבוצתיות אינן מכסות מקרי סיעוד עוקבים – למשל, במקרה של תאונת דרכים שלאחריה נפגע המבוטח גם בתאונת עבודה.
כיצד עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי מסייע בבדיקת הזכאות?
עורך דין המתמחה בהגשת תביעות ביטוח סיעודי קבוצתי, מכיר היטב את התנאים להכרה במבוטח כסיעודי שעל פיהם נמדדת זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי הביטוח. ככלל מצבו הסיעודי של המבוטח נבחן על בסיס מבחני תלות ייעודיים לעניין זה שבמסגרתם נבדק התפקוד של התובע במספר מישורים.
מדובר על 6 פעולות בסיסיות שאי יכולת לבצע 3 מתוכן בהצלחה באופן עצמאי, תגדיר את המבוטח בתור סיעודי ותזכה אותו ביכולת לדרוש קצבת סיעוד מחברת הביטוח:
- רחצה
- שליטה בסוגרים
- אכילה / שתיה
- לבוש והתפשטות
- קימה / שכיבה
- התניידות רגלית
יש לציין כי מלבד המבחנים הללו, גם צורך בהשגחה, כמו במקרה של חולי אלצהיימר אדם עשוי להיות מוכר כסיעודי ולהגיש תביעת ביטוח סיעודי לשם קבלת קצבת סיעוד מהמבטחת.
איך להגיש בעזרת עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי?
לשם קבלת גמלת סיעוד בחלוף תקופת ההמתנה, יש להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח המספקת לעמית בקופת החולים את הכיסוי הביטוחי שלו למקרי סיעוד. עו"ד לתביעות סיעוד בפוליסות קבוציות, יוכל להגיש עבור המבוטח את התביעה בהתאם להוראות, התנאים ומדיניות חברת הביטוח הרלוונטית.
הסיוע של עורך הדין מקל על מבוטחים במימוש זכויותיהם הביטוחיות במהירות, ביעילות ובנוחות, בכך שהוא מסייע למבוטח לאתר את כל הרשומות הרפואיות שיש לצרף לתביעה ולמלא את טופס התביעה במדויק כדי להימנע מדחיית התביעה מטעמים בירוקרטיים.
שאלות ותשובות נפוצות שמבוטחים נוהגים לשאול עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי
עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי נתקל במספר שאלות החוזרות על עצמן בקרב מבוטחים, ובהן:
באמצעות עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי ניתן לתבוע מחברת הביטוח שני סוגים של סעדים:
- פיצוי בדמות קצבת סיעוד חודשית – רלוונטי למבוטחים הדרים בביתם.
- שיפוי בגובה 80 אחוזים מעלות השהייה במוסד סיעודי – רלוונטי כהשתתפות של חברת הביטוח במימון השהייה במוסד למבוטחים השוהים במוסדות סיעודיים. משולם גם הוא כקצבה חודשית הכפופה לסכום שמשולם למוסד בפועל.
הרפורמה בביטוחים הסיעודיים משנת 2018, הובילה לכך שקופות החולים המירו את ההסדרים שהיו להן עם חברות ביטוח דאז, בהסדר עם חברות ביטוח אחרות. לכן מבוטח שרכש את הביטוח הסיעודי שלו דרך קופת החולים לפני 2018, ידרש לבדוק דרך איזו חברת ביטוח הכיסוי הביטוחי סופק במועד הצטרפותו. זאת משום שייתכן שידרש להגיש את תביעתו לאותה חברת ביטוח למרות שקופת החולים כבר לא עובדת עמה יותר.
מאחר ועלות המגורים במוסדות סיעודיים היא גבוהה, מבוטחים המתגוררים במוסד מסוג זה זכאים לקבלת גמלת סיעוד גבוהה מזו שמקבלים מבוטחים שגרים בביתם שלהם ואינם נדרשים להוצאה כספית כזו.
אם הגעתם למצב סיעודי שמחייב אתכם בהגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח שקופת החולים שלכם עובדת עמה, לשם קבלת גמלת סיעוד חודשית, כדאי ליצור קשר עם עו"ד לתביעות סיעוד קולקטיביות כדי לממש את זכויותיכם הביטוחיות בהקדם ובאופן מיטבי.
