על פי הערכות רשמיות בישראל ישנם כ 200,000 חולים סיעודיים ומספר זה עתיד להמשיך לגדול על רקע העלייה בתוחלת החיים. תביעת תמלוגי ביטוח סיעודי מוגשת כנגד החברה המבטחת, בין אם הפוליסה נרכשה במסגרת הרחבה של קופות החולים ובין אם באמצעות פוליסת ביטוח פרטית נפרדת. הביטוח נועד לספק סיוע כספי בעקבות מחלה או תאונה למי שיזדקק לעזרה בביצוע פעולות יום יומיות.
נטל הטיפול
על פי נתונים סטטיסטיים רשמיים, רוב החולים הסיעודיים מטופלים בבית ולא במוסדות סיעודיים ועיקר נטל הטיפול בהם מוטל על בני משפחתם. התמיכה המוענקת מצד המדינה למטופלים סיעודיים הינה בסיסית ביותר ולכן החשיבות הגדולה של מיצוי הזכויות מול חברות הביטוח. על פי הערכות שונות, אחת מכל שלוש תביעות לתגמולי ביטוח סיעודי נדחית.
מתי ניתן לתבוע
ניתן להגיש תביעת תמלוגי ביטוח סיעודי נגד חברת הביטוח כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע עצמאית לפחות שלוש פעולות בסיסיות כגון, קימה ושכיבה, התניידות, רחצה, אכילה ושתייה, לבישה ופשיטת בגדים ושליטה בסוגרים. גם מי שמבצע את כל הפעולות הללו עצמאית, יכול לתבוע תמלוגי סיעוד במידה ומצבו המנטלי והקוגניטיבי לא מאפשר קבלת החלטות פשוטות.
הערכה של מומחה
ניהול תביעה כנגד חברת הביטוח יכול להיות עניין מורכב ועל מנת להקטין את הסיכוי לדחיית התביעה מומלץ לקחת את החולה הסיעודי להערכה קוגניטיבית אצל רופא מומחה. הדבר יכול להיות נוירולוג או פסיכוגריאטר בהתאם למאפייני המטופל והדוח יכול להיות מרכיב משמעותי בהצלחת התביעה. לכן יש לבצע את הערכה עוד בטרם המבוטח חותם על טפסי התביעה.
איסוף מסמכים ובניית תיק
טרם הגשת התביעה חשוב להכין תיק מסודר הכולל את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לתקופה של לפחות 3 שנים אחורה. בתיק יש לרכז את המסמכים מהרופא בקופת החולים, סיכומי אשפוז וטיפול, חוות דעת של רופאים מומחים וכל חומר רלוונטי אחר. התיעוד הרפואי קריטי לשם מימוש מלא של הזכויות מול חברת הביטוח.
מומלץ לקבל ליווי משפטי מקצועי כבר בשלב הראשון של הגשת התביעה אל חברת הביטוח. לחברות הביטוח יש מנהלי תביעות מנוסים והן מעסיקות רופאים מומחים, חוקרים מקצועיים ועורכי דין במטרה לדחות תביעות סיעודיות ככל שניתן. הליווי המשפטי חיוני על מנת לסכל את מאמצי חברת הביטוח תוך בחינת המצב הרפואי ומרכיבי הפוליסה לעומק מראש.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
סיכום תביעת סיעוד
לסיכום הנושא, במאמר זה דנו בנושא של תביעת תמלוגי ביטוח סיעודי. כפי שציינו, את הביטוח הסיעודי ניתן לרכוש מקופות החולים וחברות הביטוח השונות והמימוש של הפוליסה עשוי להיות מאתגר. על פי החוק חברת הביטוח מחויבת בתשלום של התגמולים בתוך 30 ימים מעת קבלת מלוא המידע הדרוש עבורה לבירור החבות. ליווי משפטי מתאים עשוי לזרז את העברת כל המידע.
ביטוח סיעודי נועד לספק פיצוי כספי למי שמגיע למצב סיעודי. כחלק מהליך בירור ויישוב תביעות סיעוד, חברות הביטוח עושות שימוש בחוקרי ביטוח, על מנת לאסוף מידע ולדחות תביעות של מבוטחים סיעודיים. חשוב להיזהר מפני איסוף מידע של חוקרי הביטוח ברשות הרבים. בהתאם לחוק כל חקירה של חברת הביטוח צריכה להיעשות תוך שמירה על כבוד המבוטח.
תקופת ההתיישנות לתביעת תמלוגי סיעוד בבית המשפט היא שלוש או חמש שנים בלבד. לכן אין להתמהמה בהגשת התביעה לבית המשפט במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה שלא בצדק. דחיית הטיפול בתביעת הביטוח מול חברת הביטוח עלולה לפגוע בתגמולים המגיעים לכם למרות שעילת התביעה מוגדרת כעילה מתחדשת מכיוון שהמצב הסיעודי נשמר.
הנימוק הנפוץ ביותר לדחייה על ידי חברת הביטוח היא בטענה כי המבוטח אינו סיעודי ולכן לא מתקיים מקרה ביטוח. נימוק נוסף לדחייה הוא הטענה כי המבוטח הסתיר מידע רפואי ולכן הייתה הפרה של חובת הגילוי בעת רכישת הפוליסה. נימוקים נוספים לדחייה הם, כי המקרה נופל לתוך סעיף המוגדר כחריג בפוליסה או שהמקרה הביטוחי התרחש טרם רכישת הפוליסה.
תביעת תמלוגי ביטוח סיעודי מוגשת לחברת הביטוח כאשר נדרשת עזרה בסיסית בפעולות היומיום. בעת דחייה ניתן להגיש ערעור על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח ולחילופין להגיש תביעה כנגדה בבית המשפט. חשוב להתייעץ עם עורך הדין המומחה בתחום על הדרך העדיפה כאשר לרוב ההליך המשפטי יכול להיות אפקטיבי יותר.
