ביטוח מחלות קשות מספק פיצוי במקרה של מחלה קשה מהרשימה הנכללת בפוליסה כאשר גם סכום הפיצוי נקבע בעת ההצטרפות לפוליסה. בביטוח מסוג זה אין צורך להציג הוצאות לשיפוי והסכום המתקבל יכול לשמש לכל צורך שיידרש לרבות הוצאות סיעוד, כיסוי הוצאות הנגשה, הוצאות רפואיות ועוד. חברות הביטוח אינן תמיד מכבדות בקשה לפיצוי כספי בגין מחלה קשה ועל כך נרחיב במאמר זה.
ביטוח מחלות קשות
החיים עשויים לאלץ אותנו להתמודד עם מצבים רפואיים קשים ובלתי צפויים ורבים בוחרים לרכוש ביטוח מחלות קשות בדיוק בשל כך. גילוי של מחלה קשה יכול להשפיע על כלל מישורי החיים והטיפול במחלה כרונית ממושכת עשוי להצריך משאבים כלכליים רבים. על מנת לגשר על הפער בין ההוצאות הצפויות וההכנסות המצטמצמות בעת מחלה קשה רבים בוחרים לרכוש ביטוח מחלות קשות מתוך שאיפה שחברת הביטוח תהיה שם בשבילם במידת הצורך.
יש כפל ביטוחים
בניגוד לפוליסות אחרות בהם יש מניעה והגבלות על כפל פיצוי בדרך כלל בעת הגשת בקשה לפיצוי כספי בגין גילוי מחלה קשה אין תלות בפוליסות אחרות המופעלות עקב האירוע הביטוחי והפיצוי במידה ומתקיימת הזכאות ניתן ללא תלות בפיצויים האחרים. סכומי הפיצוי בפוליסות הללו לרוב גדולות יותר מאשר באלו של תאונות אישיות גם כאלה הכוללות רכיב של מחלה קשה.
מחלות והרכב הפוליסה
אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון מחייב את חברות הביטוח לספק בפוליסה מסוג זה מספר מחלות ואירועים רפואיים נפוצים כגון סרטן, טרשת נפוצה, שבץ מוחי, ניתוח מעקפים, התקפי לב וניתוח מסתמי לב והחברות רשאיות להוסיף לרשימה שלהם מחלות נוספות בהתאם לבחירתן. בדרך כלל הפוליסות כוללות כ-30 עד 40 מחלות קשות שונות.
מילוי של הצהרת בריאות מחייבת
בעת רכישת ביטוח מחלות קשות כמו בכל פוליסת ביטוח בריאות אחרת המבוטח נדרש למלא הצהרת בריאות מפורטת על מנת שהחברה תוכל להחליט אם לצרף את המבוטח לפוליסה כפי שהיא או ליצור בה החרגות והתאמות נדרשות. חשוב מאוד להיות מפורטים בהצהרה ולהימנע מאי דיוקים או הסתרה של מידע חשוב שכן הדבר עלעול להוביל לדחייה של התביעה ברגע האמת.
תנאים בפוליסה ותקופת אכשרה
תנאי ההפעלה של הפוליסה משתנים בין החברות השונות ובכולן נכלל התנאי שהמבוטח ישרוד לפחות שבועיים מיום גילוי המחלה ועד להגשת התביעה. קיימת תקופת אכשרה לאחר רכישת הפוליסה ועד שניתן יהיה להפעיל את הפוליסה לרוב של 3 חודשים עד שנה.
במידה וישנם שינויים בפוליסה, חברות הביטוח מחויבות ליידע את המבוטחים ולאפשר להם רצף ביטוחי גם במידה והדבר ידרוש התייקרות בפרמיה. לאחר הגשת בקשה לפיצוי כספי בגין גילוי מחלה קשה אשר חברת הביטוח מאשרת, למעשה הפוליסה מבוטלת ולא ניתן יהיה לדרוש פיצוי נוסף כאשר גם התשלומים החודשיים לא ייגבו יותר.
סיבות לדחיית בקשה לפיצוי כספי בגין גילוי מחלה קשה
חברות הביטוח דוחות תביעות של חולים תוך שימוש במפר טיעונים נפוצים, הפוליסה בוטלה קודם לקרות האירוע הביטוחי, המובטח סבל מהמחלה טרם לרכישת הפוליסה, אי יידוע וביצוע גילוי נאות לגבי המצב הרפואי, המקרה אינו מוגדר כאירוע מזכה והתיישנות. חשוב לדעת שחברת הביטוח אינה הפוסק האחרון בקשר לעצם הזכאות וניתן לבחון את החלטתה בבית המשפט.
ליווי משפטי מעורך דין מומחה
בכל מקרה של דחייה מומלץ לקבל ליווי משפטי של עורך דין הממחה בתחום ולהתייעץ עמו לגבי מידה ההצדקה המשפטית של הדחייה ולגבש אסטרטגיה משפטית מתאימה להיאבק בדחייה. העורך דין עשוי להמליץ על הגשת ערעור לחברה או על הגשת בקשה לפיצוי כספי בגין גילוי מחלה קשה לבית המשפט.
חשוב להבין כי על פי הדין חברות הביטוח אינן רשאיות לאחר שהוגשה תביעה לבית המשפט לסגת מנימוקי הדחייה הראשוניים אותם היא פירטה במכתב הדחייה אך במידה ויוגש ערער לחברה עצמה, היא תהיה רשאית לעשות שימוש בעילות נוספות לשם דחיית בקשה לפיצוי כספי בגין גילוי מחלה קשה שהיא לא העלתה בתשובתה הקודמת.
התיישנות תביעת ביטוח מחלות קשות
יש צורך לזכור כי עצם הגשת בקשה לפיצוי כספי בגין גילוי מחלה קשה מחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות ורק הגשת תביעה בבית המשפט עושה זאת. תביעות ביטוח מחלות קשות מתיישנות בתוך 3 שנים מפרוץ המחלה בהתאם לחוק חוזה ביטוח.
אחד האמצעים הננקטים על ידי חברות הביטוח על מנת לחמוק מתשלום הוא גרירת הנושא וניהול תכתובת בין המבוטח לחברה עד לחלוף תקופת ההתיישנות החוקית. חשוב לקבל ליווי משפטי גם כאשר מנסים לפתור את הנושא ישירות מול חברת הביטוח ולדרוש התחייבות כתובה מהחברה כי המשך ניהול המגעים יהיה תלוי בכך שהיא לא תעלה כנגד המבוטח טענת התיישנות.
טיעון להסתרת נתונם
בכל מקרה של קבלת דחייה הן עקב התיישנות והן עקב טענה להסתרת מידע חשוב להתייעץ עם עורך דין. חברות הביטוח עשויות להשתמש באי דיוקים וחוסר בנתונים רפואיים בהצהרת המובטח על מנת להימנע מתשלום הפיצויים גם כאשר במקרים רבים אין קשר בין הנתון שלכאורה הושמט לבין המחלה שממנה סבל המבוטח בפועל.
סיכום בקשת פיצוי מחלה קשה
לסיכום הנושא, במאמר זה עסקנו בבקשת פיצוי עקב מחלה קשה והסברנו את החשיבות במעורבותו של עורך דין מנוסה בהליך התביעה. הייעוץ המשפטי יכול להגדיל את הסיכוי כי התביעה תתקבל על ידי חברת הביטוח ובמידה וזו תמיד בסירובה גם להביא להכרעה משפטית בנושא לצד פיצויים על עוגמת הנפש שנגרמה לתובע מהתנהלות החברה וכיסוי של ההוצאות המשפטיות.
בניגוד להתיישנות בתביעות אזרחיות רגילות, כאשר מדובר על ביטוח מחלות קשות בהתאם לחוק חוזה ביטוח, תקופת ההתיישנות עומד על 3 שנים. חשוב לדעת שעצם הגשת בקשת פיצוי עבור מחלה קשה לחברת הביטוח אינה מספיקה לעצירת תקופת ההתיישנות ורק הגשת התביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח מפסיקה את מרץ ההתיישנות.
הדבר תלוי בפוליסה הספציפית. כל הפוליסות של חברות הביטוח מכילות רשימה בסיסית של מחלות קשות נפוצות במיוחד שחייבות להיכלל בסוג זה של ביטוח בהתאם להוראות הפיקוח. בנוסף כל חברת ביטוח מציעה רשימה משלימה משלה לפוליסות הרלוונטיות ובמקרים רבים ניתן בתוספת תשלום אף להרחיב את הרשימה.
מכיוון שמדובר בפיצויים משמעותיים במיוחד מומלץ להתייעץ עם עורך דין עוד בטרם מגישים את התביעה הראשונית לחברת הביטוח. הדבר יכול לסייע לזרז את ההליך ולהביא לקבלה של הפיצויים במהירות. במידה ומקבלים תשובת דחייה מחברת הביטוח הדבר נכון שבעתיים ויש להתייעץ עם עורך הדין אם להגיש ערעור או לעבור ישר לתביעה בבית המשפט.
על מנת למנוע רכישת ביטוח לשם פיצוי עבור מחלה מיד עם הופעתה, חברות הביטוח קבעו תקופת אכשרה שבה גם אם המחלה מתפרצת רוכש הפוליסה עדיין אינו יכול לתבוע את החברה. תקופת האכשרה של כל פוליסת ביטוח תלויה בסוג הביטוח כאשר בביטוח מחלות קשות לרוב מדובר על שלושה חודשים עד שנה.
