פוליסת ביטוח מחלות קשות מאפשרת למבוטח להגיש תביעה לתשלום חד פעמי בגין מחלה קשה לאחר שהוא מאובחן עם מחלה המצויה ברשימת המחלות בפוליסה שאותה הוא רכש. בסוג זה של ביטוח המבוטח אינו נדרש להוכיח מהם ההוצאות שנגרמו לו עקב המחלה. גובה הפיצוי מוגדר בפוליסה והעלות של הפרמיה החודשית עולה ככל שסכום הפיצוי יהיה גדול יותר.
רמות שונות של ביטוח בריאות בישראל
בישראל קיימים שלושה מישורים של ביטוחי בריאות וסיעוד לצד מערכת גמלאות וקצבאות של הביטוח הלאומי. המישור הראשון הוא הכיסוי של קופות החולים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המספק שרותי סל רפואיים לחולים בכל מחלה.
המישור השני הוא השב"ן, שירותי בריאות נוספים מטעם קופות החולים אשר מרחיבים את הכיסוי הביטוחי הבסיסי בהתאם לתקנון והוא נוגע להוצאות נוספות מעבר לסל הבריאות. המישור השלישי הוא ביטוחי בריאות, סיעוד ומחלות הנרכשות באופן פרטי מאת חברות הביטוח.
רשימת המחלות המזכות בפיצוי
כאשר מדובר על תביעה לתשלום חד פעמי בגין מחלה קשה מדובר על המישור השלישי אותו ציינו. פוליסת ביטוח מחלות קשות היא פוליסה המקנה סכום פיצוי כספי אשר נקבע מראש למקרה שהמבוטח עובר אירוע רפואי חמור או לאחר שהתגלתה אצלו מחלה קשה בהתאם לרשימת האירועים והמחלות שהוגדרו מראש.
מטרת הגשת תביעה לתשלום חד פעמי בגין מחלה קשה היא לעזור למבוטח להתמודד עם הקשיים הכלכליים הנלווים לטיפול ולהתמודדות עם מחלתו הקשה.
בהתאם להוראות של המפקח על הביטוח כל הפוליסות לביטוח מחלות קשות חייבת לכסות מחלות נפוצות כגון טרשת נפוצה, ניתוחי מסתמי לב, שבץ מוחי, התקף לב, ניתוח מעקף לב, ניתוח אבי העורקים כמו גם כיסויים נוספים בהתאם להחלטת חברת הביטוח.
הגשת מספר תביעות על אותה פוליסה
בעבר היה ניתן להגיש תביעה לתשלום חד פעמי בגין מחלה קשה רק פעם אחת ומיד עם התשלום על ידי חברת הביטוח התשלומים החודשיים היו מופסקים וזו הייתה מפסיקה להתקיים. כיום משווקות פוליסות המכסות גם מקרים נוספים של אירועים רפואיים ומחלות קשות נוספות אך נדרשת עבורם תקופת אכשרה נוספת מעבר לתביעה הראשונה ורק עבור מחלות שאינן קשורות לאירוע התביעה הראשון.
טרם רכישת הפוליסה
טרם רכישת הפוליסה חשוב להשוות מחירים הן מבחינת גובה הפרמיה החודשי והן בגובה סכום הפיצוי כמו גם לבדוק את מספר המחלות שנכללות בפוליסה הספציפית. יש לשים לב כי חלק מהחברות מאפשרות להרחיב את הפוליסה בתוספת תשלום קטנה בפרמיה החודשית על מנת לכלול מצבים רפואיים ומחלות נוספות.
ניתן לרכוש גם פיצוי חלקי עבור מקרים של סרטן מוקדם שאינם מוגדרים תמיד בתור מחלה קשה לרבות סרטן השד, שינויים טרום סרטניים בצוואר הרחם וניתוח לסרטן הערמונית.
הגשת תביעה לתשלום חד פעמי בגין מחלה קשה
לאחר אירוע מזכה יש להגיש תביעה לתשלום חד פעמי בגין מחלה קשה בהתאם לכללים של כל חברה תוך צירוף כלל המסמכים הנדרשים. במרבית המקרים תדרשו לצרף סיכומי אשפוז, אישור מהרופא המומחה המטפל לגבי האבחון או השתלשלות המחלה, ממצאי בדיקה פתולוגית כאשר מדובר בסרטן, צילום תעודת זהות לרבות הספח וטופס ויתור על סודיות רפואית כלפי החברה.
במרבית המקרים החברה, במידה והיא תקבל את התביעה, תבצע העברה ישירה לחשבון הבנק שממנו שולמו הפרמיות ובעת תביעה לתשלום חד פעמי בגין מחלה קשה בה מעוניינים לקבל את הפיצוי לחשבון אחר יהיה צורך לצרף תצלום המחאה של המבוטח בחשבון המבוקש לצד מסמך אישור לניהול החשבון אשר כולל את פרטיו של המבוטח.
אי גילוי והקשר בינו לבין התביעה
ישנם לא מעט המקרים בהם לאחר שאדם אובחן עם מחלה קשה החברה מנסה שלא לעמוד במחויבותה כלפי המבוטח בטיעונים שונים. חברת הביטוח עשויה במקרים רבים לטעון לאי גילוי מצדו של המבוטח בעת שרכש את הפוליסה.
חשוב להבין כי טיעון זה עומד תחת ביקורת שיפוטית ויש להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום אם אכן יש קשר בין פריט המידע שהחברה טוענת כי הוסתר לבין הופעת המחלה המסכה בהתאם לתנאי הפוליסה. גם כאשר חברת הביטוח טוענת לאי עמידה בתנאים מסוימים להגדרת המחלה יש לבחון זאת בהיבט המשפטי ואין לקבל את הדחייה ללא התייעצות עם עורך הדין.
התיישנות בתביעות ביטוח מחלות קשות
לאחר הגשת תביעה לתשלום פיצוי בגין מחלה קשה חשוב להיות מודעים לנושא ההתיישנות של התביעה. חוק חוזה ביטוח קובע כי תקופת ההתיישנות בתביעות מעין אלו עומדת על שלוש שנים מעת קורות האירוע הביטוחי, כלומר מרגע האבחון במחלה. לעיתים חברות הביטוח יוצרות סחבת מכוונת בבדיקת התביעה על מנת לטעון להתיישנות.
מכיוון שעצם הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה מפסיקה את מניין תקופת ההתיישנות חשוב להתייעץ עם עורך הדין לגבי אופן ההתמודדות עם הנושא וניתן להפסיק את מרוץ ההתיישנות הן במשא ומתן מול החברה והתחייבות כתובה מצדה לאי העלאת הנושא לאחר תום המשא ומתן והן באמצעות העברת התביעה לבית המשפט.
סיכום תביעה לתשלום חד פעמי בשל מחלה קשה
לסיכום הנושא, ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח הנרכש במסגרת ביטוח בריאות פרטי מחברות הביטוח השונות והוא מעניק לרוכש הפוליסה כיסוי של פיצוי חד פעמי במקרה של אירוע רפואי חמור או גילוי מחלה קשה. חברות הביטוח אינן ששות לשלם את הסכום המשמעותי והן עשויות לטעון לאי עמידה בתנאי הפוליסה בגין בעיות שונות. יש לקבל ייעוץ משפטי בכל מקרה של דחייה.
בהתאם להוראות הפיקוח על הביטוח, חברות הביטוח מחויבות לבדוק מראש אחת לשלש שנים לכל הפחות את ההגדרה עבור כל מחלה קשה מכיוון שזו יכולה להשתנות עם הזמן. במידה וחלו שינויים בהגדרה, החברה נדרשת לעדכן את הפוליסה או לחדש אותה רק בהסכמת הלקוח.
בהתאם לחוק, כל חברת ביטוח נדרשת להציג את רשימת המחלות המלאה שנכללת בפוליסות אותן היא מספקת למבוטחים באתר האינטרנט שלה ולכלול את מועד העדכון האחרון אשר בוצע עבור כל מחלה מזכה תוך פירוט של המקורות עליהם היא הסתמכה לכל עדכון.
בהתאם לדין ולרגולציה לחברת הביטוח מותר לסטות מהוראות הפיקוח רק כאשר הסטייה המדוברת חלה לטובתו של המבוטח ולא לטובתה. דוגמא למצב שכזה היא כאשר החברה בוחרת להכליל בזכאות בפוליסה גם מצב קל יותר של מחלה כלשהי או כאשר היא מעוניינת להוסיף לרשימת המחלות המזכות מחלות נוספות מעבר לאלו שנקבעו בהוראות הפיקוח.
הגיל המקסימלי בו חל ביטוח מחלות קשות משתנה בין חברות הביטוח והפוליסות השונות ובאחריות החברה להפסיק את גביית תשלומי הפרמיה בעת שמסתיימת תקופת הביטוח הרלוונטית של המובטח. במרבית המקרים החברות מגדירות רף של בין גיל- 65 ל-75 בסוג ביטוח זה.
