מהו כיסוי בגין מחלות קשות?

המטרה של ביטוח הכולל כיסוי בגין מחלות קשות היא להעניק לחולה ומשפחתו סכום כסף חד פעמי במקרה של מחלה מזכה מהרשימה שבפוליסה. גובה הפיצוי עומד על כמה מאות אלפי שקלים והוא ניתן בהתאם למה שנקבע בעת רכישת הפוליסה. ככל שהפרמיה החודשית גבוהה יותר, הכיסוי יהיה עבור סכום פיצוי גבוה יותר. על הכיסוי, תביעת חברת הביטוח והתמודדות עם דחייה במאמר זה.

ההבדל בין כיסוי מקופת חולים לביטוח מחלות קשות

הכיסוי של קופת חולים במסגרת סל הביאות הממלכתי לחולים במחלות קשות מכסה טיפולים ותרופות הנכללות בסל. כיסוי בגין מחלות קשות  הניתן בפוליסת מחלות קשות של חברות הביטוח מעניק תשלום כספי בסכום מוגדר וקבוע מראש לאחר הגילוי של מחלה בלי קשר להוצאות או לטיפולים הספציפיים שיידרשו למטופל.

לכן אין קשר בין הכיסוי הניתן על ידי קופות החולים לבין הכיסוי של מי שרוכש כיסוי בגין מחלות קשות והוא אינו נמצא בסיכון לכפל ביטוחי מיותר.

מבלי להציג הוכחות או הוצאות

כאשר מתרחש אירוע ביטוחי, כלומר התגלה אצל המבוטח מחלה קשה לאחר תקופת האכשרה של חברת הביטוח, הוא יהיה זכאי בפיצוי ובמידה וחברת הביטוח תקבל את התביעה הסכום יועבר לחשבון הבנק שלן  ללא צורך להציג או להוכיח הוצאות מוגדרות. הפוליסה מגשרת על הפער הכלכלי הצפוי למבוטח בין ההוצאות המיוחדת להכנסות הרגילות על מנת להוריד את הנטל הכלכלי והנפשי מעל החולה ובני משפחתו לאחר הופעת מחלה קשה.

זכויות מביטוח לאומי

כפי שציינו, הפיצוי במסגרת כיסוי בגין מחלות קשות מחברת הביטוח שונה ממה שמוענק בקופת החולים. חושב להבין שישנם זכויות גם מביטוח לאומי ואף הן אינן מתנגשות עם הפיצוי שבמסגרת הפוליסה הפרטית. המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלאות וקצבאות סעד בהתאם לרמת הזכאות של התובע ולאחר בחינת אופן ההשפעה של מצבו הבריאותי עקב מחלתו הקשה על תפקודו ויכולתו להשתכר.

קצבת נכות כללית

גילוי של מחלה קשה עשויה לזכות את האדם החולה בקצבת נכות רפואית בוועדה הרפואית מאת  הביטוח הלאומי כאשר המחלה הקשה מוגדרת בתור60% נכות. גם כאשר בשל המחלה הקשה האדם אינו יכול לעבוד וכושר ההשתכרות שלו נפגע ביותר מ-50% תתקיים הזכאות. הזכאות עבור גמלת נכות כללית הינה עד לגיל הגמלאות וכאמור אינה תלויה בפיצוי עקב הכיסוי הפרטי.

קצבת שירותים מיוחדים

כיסוי נוסף בגין מחלה קשה שמספק הביטוח הלאומי הוא גמלת שירותים מיוחדים כאשר המחלה ומצבו של התובע מצדיקים זאת. הקצבה משולמת למי שבגין מחלתו הוא סובל מפגיעה בתפקודו היומיומי והוא אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות שהגדיר הביטוח הלאומי לצורך הזכאות. ניתן לקבל קצבה זו בנוסף לקצבת נכות כללית וללא תלות בגובה הפיצוי מהביטוח.

קצבת ניידות

במקרים רבים הפיצוי הניתן באמצעות כיסוי בגין מחלות קשות מחברת הביטוח משמש את המבוטחים לצורך התאמת דיור וצרכי ניידות הנלווים למחלה הקשה. חשוב לדעת כי הדבר אינו מבטל את הזכאות של החולה לקצבת ניידות גם מהביטוח הלאומי במידה והמצב הרפואי ממנו החולה סובל מצוי ברשימת הליקויים המזכים של הביטוח הלאומי.

גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

גמלת סיעוד של המוסד לביטוח לאומי מיועדת למי שעבר את גיל הפרישה והיא מעין תחליף לקצבאות הקודמות שציינו. אמנם אין התניה של הזכאות אך חשוב לבין כי גמלת סיעוד ניתנת מגיל פרישה ועד לגיל 90 ואילו הפוליסות הפרטיות מבטחות לרוב עד גיל 65 או 75.

כלומר ניתן לקבל בין גיל הפרישה לסיום תקופת הביטוח הפרטי הן גמלה מהביטוח הלאומי והן פיצוי כספי חד פעמי מחברת הביטוח במקרה של מחלה קשה הנכללת בפוליסה ומוגדרת כמזכה גם מביטוח לאומי. מחלות אלצהיימר ודמנציה הן דוגמאות למחלות שכאלו.

דחייה על ידי חברת הביטוח

קיימים מקרים רבים בהם חברת הביטוח מנסה לדחות את התביעה בעילות שונות ועל המבוטח לעמוד מול החברה על מנת לממש את זכויותיו בדין במסגרת מאבק בבית המשפט.

מעבר לסיבות השגרתיות, כגון, אי גילוי, תקופת אכשרה, התיישנות, מחלה לא בפוליסה שבגינן דוחות החברות תביעות, במקרה של מחלות קשות החברות משתמשות לעיתים גם בטענות רפואיות לגבי מידת ההתקיימות של המחלה וטוענות שהיעדר תסמינים כאלה או אחרים הופך את המצב לכזה שאינו מוגדר כאירוע ביטוחי.

ליוויו משפטי לתביעת מחלות קשות

חשוב לקבל ליווי משפטי מקצועי של עורך דין מנסה בכל מקרה של דחייה על ידי חברת הביטוח. יש להתייעץ עם העורך דין כיצד לנהוג בכל מקרה ולהחליט אם לערער מול החברה המבטחת עצמה או להעביר את התביעה לבית המשפט. יש לציין כי רק העברת הנושא לבית המשפט יפסיק את תקתוק השעון של מרוץ ההתיישנות שבמקרי מחלות קשות עומד על 3 שנים מפרוץ המחלה.

חשוב גם לקחת בחשבון שמכתב הדחייה של חברת הביטוח מחייב אותה בבית המשפט וערעור בפני על הדחייה למעשה יאפשר לה לעלות טענות נוספות לגבי הדחייה. לכן פעמים רבות העורך דין יעדיף "לנעול" את החברה בטיעונה כאשר אלו אינם קבילים מבחינה משפטית ולהעביר את ההכרעה לפתחו של בית המשפט.

במקרה של זכייה בתיק התובע יהיה זכאי לא רק לפיצוי המצוין בפוליסה אלא גם לכיסוי ההוצאות המשפטיות ועוד.