הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד מתבצעת כאשר התובע או מי מבני המשפחה המגיש את התביעה, מאמין שמבקש הקצבה עומד בתנאים הנדרשים לקבלת הקצבה המיוחלת. מדובר למעשה בקצבה שאמורה לסייע לתובע לנהל חיי שגרה תקינים ככל האפשר. יחד עם זאת, לא אחת קורה שמתקבלת דחיית תביעת סיעוד על ידי המוסד לביטוח לאומי או הביטוח הסיעודי. בשורות להלן נרחיב את היריעה בנושא זה.
גמלת סיעוד – מה זה ומתי ניתן לקבל אותה?
גמלת סיעוד הינה גמלה אשר מי שמוגדר סיעודי מקבל אותה מהמוסד לביטוח לאומי. זאת, בתנאי שהתובע עומד באמות המידה לקבלת הקצבה. התנאים לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי הם כדלקמן:
- מבוטח באמצעות המוסד לביטוח הלאומי: מי שמוגדר מבוטח באמצעות המוסד לביטוח לאומי בישראל, זכאי להגיש תביעה לקבלת גמלת סיעוד. מאחר שמרבית אזרחי ישראל אכן מבוטחים באמצעות הביטוח הלאומי, המיקוד בהקשת התביעה צריך להיות עמידה באמות המידה הנדרשות לשם כך.
- מעבר לגיל הפרישה: רק מי שעבר את גיל הפרישה זכאי להגיש תביעת סיעוד. לא אחת מתקבלת דחיית תביעת סיעוד רק בגלל בעיית הגיל. בביטוחים פרטיים, ההגדרה עשויה להיות שונה, וגם העילות לתביעה יכולות להיות שונות.
- מגורים בבית: בעת ההגשה, מי שמגיש תביעה חייב להתגורר בביתו. גמלת הסיעוד נועדה לאפשר למבוטח לנהל חיים תקינים בבית. מעבר למקום מגורים אחר, כולל מוסד סיעודי, כרוך באופן טיפול שונה בבקשה.
- העדר עצמאות: רק מי שאיננו יכול להתנהל באופן עצמאי, יהיה רשאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד. ככל שמבקש הגמלה יכול לתפקד באופן עצמאי, גם אם בקושי, התוצאה תהיה דחיית תביעת סיעוד. עו"ד תביעות ביטוח מתמודד לעיתים קרובות אם טענות של הגוף הנתבע, הגורסות שהמבוטח אכן עצמאי, זאת במצב שבו העצמאות שלו נפגעה באורח משמעותי.
זה המקום לשוב ולהדגיש כי קיימים הבדלים בין ההגדרות של המוסד לביטוח לאומי באשר לתנאים לקבלת גמלת סיעוד, לבין ההגדרות של חברות הביטוח הפרטיות. יחד עם זאת, החל משנת 2019 חברות הביטוח חדלו כמעט לחלוטין לשווק ביטוחים סיעודיים. הגופים המשווקים ביטוחים כאלה הם לרוב קופות החולים. ועדיין, דחיית תביעת סיעוד היא נפוצה. על פי הסטטיסטיקות, כשליש מהתביעות נדחות בתואנות שונות.
דחיית תביעת סיעוד על ידי הגוף המבטח – כיצד זה קורה?
כאמור לעיל, אחוז גבוה מהתביעות לקבלת גמלת סיעוד נדחה על ידי הגוף המבטח. הסיבות לדחייה עלולות להיות פרוצדורליות – שזה אומר שגיאות או טעויות במילוי הטפסים, וכן העדר מסמכים חשובים שהיו אמורים להיות מצורפים לתביעה.
סיבות אחרות לקבלת דחיית תביעת סיעוד עשויות להיות מהותיות – ובדרך כלל מדובר באי עמידה של התובע באמות המידה הנדרשות לקבלת הגמלה. כאמור לעיל, סיוע של עו"ד תביעות ביטוח בהגשת התביעה וכן בעריכת המבחן לצורך אבחון המועמד, עשוי לעשות את ההבדל בין תביעה מוצלחת לבין דחייה של התביעה.
הסיבות המהותיות אשר גורמות לדחיית תביעת סיעוד
להלן הסיבות המהותיות אשר גורמות לדחיית התביעה:
- העדר כיסוי ביטוחי: למרות שמרבית אזרחי ישראל מבוטחים באמצעות המוסד לביטוח לאומי, עדיין קיימים מקרים של העדר כיסוי ביטוחי – אדם שמעולם לה הפריש כספים או לא הופרשו עבורו כספים, או שלא היה מבוטח תקופה שמספיקה להגשת התביעה. כשמדובר בחברת ביטוח, העדר כיסוי ביטוחי נוסע מהגשת תביעה לפני תום תקופת האכשרה שנקבעה. בעת כתיבת שורות אלה, תקופת האכשרה לא רלבנטית, כיוון שממילא לא נמכרו פוליסות חדשות אחרי 2019.
- גיל: כאמור, המוסד לביטוח לאומי משלם גמלת סיעוד רק למי שעברו את גיל הפנסיה. מי שהפך לסיעודי לפני שהגיע לגיל המתאים, יכול להגיש תביעה בערוצים רלבנטיים אחרים, כגון תביעת נכות או תביעה נגד קרן הפנסיה.
- מגורים במוסד סיעודי או מחוץ לבית: מי שאיננו מתגורר בביתו, לא יהיה זכאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד. נקודת המוצא של הגמלה המבוקשת היא לאפשר למבוטח להמשיך לנהל חיים תקינים בביתו.
- העדר תלות: בכל תביעה לקבלת גמלת סיעוד, נשלח מומחה אשר בוחן את מצבו של המבוטל ואת מידת התלות שלו בזולתו. ככל שהתלות גדולה יותר, כך הסיכויים לאישור התביעה יהיו גדולים יותר.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
למה חשוב לשכור את שירותיו של עו"ד תביעות ביטוח
תביעה לקבלת גמלת סיעוד איננה עניין של מה בכך. עבור מרבית התובעים, מדובר בסיוע מהותי, דווקא בזמן שהמבוטח מאבד את היכולת שלו לפעול ולסייע לעצמו. דחיית תביעות סיעוד עשויה, לפיכך, להטיל את מרבית ההוצאה בגין בטיפול במבוטח על בני המשפחה והקרובים לו. לפיכך, סיוע של עו"ד תביעות ביטוח עשוי למנוע את הדחייה, או לחילופין להגדיל את מספר הנקודות שהתובע זכאי להן, ואיתו את סכום הגמלה החודשית.
עורך דין תביעות ביטוח לבחינת טופס התביעה
עורך הדין יבחן בשלב הראשון את כלל המסמכים המצורפים לתביעה. כמו כן, הוא יבדוק את טופס הבקשה לקבלת גמלת סיעוד. זאת, על מנת לוודא שלא נפלו פגמים במילוי הטפסים. הפגמים הללו כשלעצמם עלולים לשמש עילה לדחיית התביעה, ולכן חשוב להקפיד על מילוי נכון של הטפסים.
סיוע מעורך דין תביעות ביטוח לבחינת פוטנציאל הדחייה של התביעה
עו"ד תביעות ביטוח יבחן את כלל המסמכים המעידים על מצבו של התובע. אמנם הוא עצמו לא מבצע את בדיקת התלות של המבוטח, אבל הוא מספיק מנוסה לזהות מצבים שבהם התביעה עלולה להידחות.
עורך דין תביעות ביטוח סיעודי לליווי משפטי עד קבלת הקצבה
עורך הדין ילווה את התובעים לכל אורך התהליך, עד לקבלת הקצבה המיוחלת.
דחיית תביעת סיעוד – שאלות ותשובות
להלן שאלות ותשובות נפוצות בהקשר של דחיית תביעות סיעוד וההתמודדות עמה:
מגישי תביעה חייבים להיות מבוטחים באמצעות המוסד לביטוח לאומי וכן להיות מעבר לגיל הפרישה, גרים בבית ותלויים בסובבים אותם. מתחת לגיל הפנסיה אין אפשרות להגיש תביעה, אבל יש ערוצים אחרים לתבוע קצבאות. אי עמידה באמות המידה הללו תגרום באופן אוטומטי לקבלת דחיית תביעת סיעוד.
הסיבות לדחייה יכולות להיות פרוצדורליות – מילוי שגוי של הטפסים, או העדר מסמכים חשובים. על מנת להימנע מדחייה על הרקע הזה, כדאי להסתייע בבעל מקצוע הן במילוי הטפסים והן בבחינת המסמכים הנלווים הנדרשים. הסיבות יכולות להיות גם מהותיות אי עמידה באחד הקריטריונים החשובים שהוזכרו לעיל.
מי שקיבל דחיית תביעת סיעוד יכול להגיש תביעה לבדיקה מחדש של זכאות לגמלת סיעוד. התביעה הזאת היא הזדמנות למילוי נאות של הטפסים ולהוכחת העמידה באמות המידה המהותיות לקבלת הגמלה. בהגשת תביעה לבדיקה מחדש חשוב להסתייע בעו"ד מיומן, כדי להימנע מאבדן הסיכויים לקבלת גמלה.
אישור תביעה לגמלת סיעוד ניתן על פי השלבים כדלקמן: הגשת התביעה, מבחן תלות וחישוב הניקוד. בתום השלבים הללו מתקבל אישור לקבלת הגמלה, ולאחריו נקבה ההרכב של שירותי גמלת הסיעוד שיינתנו לתובע. אם התביעה נדחתה, ניתן להגיש ערעור על הדחייה ובקשה לבחינה מחדש של התביעה.
