הגשת תביעת סיעוד במהלך אשפוז

הוצאות של אדם במצב סיעודי עשויות להיות גבוהות מאוד, ולכן המוסד לביטוח לאומי מציע פתרונות שתפקידם לעזור לאדם הסיעודי. למרות שאחד הקריטריונים לקבלת גמלת סיעוד הוא מגורים בבית או בבית אבות, ניתן לקבל גמלת סיעוד גם בעת אשפוז במקרים אחדים. המדריך הבא ייתן לכם תשובות לגבי האפשרות להגשת תביעת סיעוד במהלך אשפוז.

מי זכאי לגמלת סיעוד

כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד, על הפונה להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה ועומד בדרישות הכנסה. הקריטריונים לזכאות, כוללים תנאי לפיו התובע מהתגורר בבית או בדיור מוגן, נדרש לסיוע באופן שמשפיע על הפעילות היומיומית, ולא מקבל תוספת גמלת סיעוד מגוף ממשלתי. ניתן לקרוא בהרחבה על הזכאות לגמלת סיעוד בקישור (להפנות למאמר "מי יכול להגיש תביעה לגמלת סיעוד").

מתי מבקש יחשב כמי שנדרש לסיוע בפעילות היומיומית

כדי לקבוע אם מבקש עומד בתנאי, החוק משתמש בשש פעילויות העונות על השאלה של סיוע בפעילות יומיומית. פעילויות אלו כוללות קימה ושכיבה, רחצה, ניידות, ביגוד, אכילה ושתייה ושליטה בסוגרים. מי שנזקק לעזרה בפעילויות אלו, עשוי להיות מי שזכאי לקבלת עזרה סיעודית. כדי לבחון את מידת העמידה בתנאים, שולח המוסד לביטוח לאומי בודק שמטרתו לבחון את מידת עצמאות התובע.

הגשת תביעת סיעוד תוך כדי אשפוז

כפי שצוין, אחד התנאים לקבלת גמלת סיעוד היא מגורים בבית או בדיור מוגן. אולם, מה הדין כאשר המבקש מאושפז בבית חולים? קיים הבדל בין אשפוז במוסד סיעודי לבין אשפוז בבית חולים:

• אשפוז במוסד סיעודי:

במידה והתובע מאושפז במוסד סיעודי, ההנחה היא שהוא מקבל שירותים סיעודיים ולכן אין לו צורך בקבלת גמלה נוספת. לכן, רק מי ששוהה במחלקה לעצמאיים או לתשושים יוכל לקבל גמלה. במוסדות הממומנים על ידי גופים ציבוריים, מוסדות לתשושי נפש או מחלקות סיעודיות של ממש, ככלל לא תינתן גמלה נוספת.

• אשפוז בבית חולים:

ניתן לקבל גמלת סיעוד בבית חולים במהלך 30 הימים הראשונים לאשפוז. בעת אשפוז בבית חולים, ניתן להגיש בקשה לשירותי טרום סיעוד בהליך תביעת סיעוד, ככל שיש צורך בעזרה מיידית שתינתן עד קבלת התביעה העיקרית לשירותי סיעוד.

כיצד מגישים תביעת סיעוד במהלך אשפוז

יש להגיש בקשת גמלת סיעוד כפי שמוסבר באופן מפורט במדריך. כאשר הבקשה מוגשת במהלך אשפוז, יש להקפיד על שני דברים עיקריים:

• חשוב לצרף לתביעה סיכום ביניים מבית החולים. את סיכום הביניים ניתן לקבל מהצוות הרפואי. 
• במידה וידוע על תאריך מתוכנן לניתוח, מגישים את התביעה החל מחודש טרם מועד הניתוח. לתביעה יש לצרף סיכום רפואי הכולל את המידע הרלוונטי לגבי הניתוח.

לאחר הגשת התביעה

בדומה להגשת תביעה לגמלת סיעוד, גם תביעה שהוגשה במהלך אשפוז נבחנת על ידי הגורמים המקצועיים במוסד לביטוח לאומי. בתביעה שהוגשה בזמן אשפוז יילקחו בחשבון גם המסמכים הרפואיים שהוגשו. כאמור, שירותי סיעוד ניתנים רק במהלך 30 הימים הראשונים, שלאחריהם ניתן להמשיך את שירותי הסיעוד בבית המטופל, בהתאם לזכאות שנקבעה על ידי הביטוח הלאומי.

החשיבות של פנייה לסיוע משפטי

למוסד לביטוח לאומי בישראל יש קריטריונים מחמירים לזכאות לגמלת סיעוד, ולעיתים קרובות חברות הביטוח דוחות תביעות כדי להימנע מתשלום גמלאות. לפיכך, מומלץ לאנשים פרטיים לפנות לסיוע משפטי בעת הגשת תביעה. עורך דין תביעות ביטוח יכול לבדוק את כדאיות התביעה לפי הידע והניסיון שלו ולהיאבק על זכויות התובע מול חברת הביטוח. כמו כן, עורך הדין יכול לוודא כי בדיקת מידת התלות של התובע תתבצע בנוכחותו, מה שמגדיל את סיכויי המבקש לקבל גמלת סיעוד.

לסיכום:

המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לאנשים הזקוקים לסיוע בפעילות יומיומית עקב חולשה או מוגבלות. הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת על פי הכנסתו של הפונה, גילו והצורך בסיוע בפעילות היומיומית. למרות שקצבאות סיעוד ניתנות בדרך כלל לאנשים המתגוררים בבית או בדיור מוגן, ניתן להגיש תביעת סיעוד גם במהלך אשפוז. בנוסף, טרם קבלת הבקשה העיקרית לגמלת הסיעוד, ניתן להגיש בקשה לשירותי טרום סיעוד במהלך האשפוז אם יש הזדקקות לעזרה מיידית. לתביעה חשוב לצרף סיכום ביניים מבית החולים, אותו ניתן לקבל מהצוות הרפואי, וכן כל מידע רפואי רלוונטי אחר.

חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות לתגמולי סיעוד, לכן מומלץ לאנשים פרטיים לפנות לסיוע משפטי בעת הגשת התביעה. עורך דין תביעות ביטוח יכול לבדוק את כדאיות התביעה ולהיאבק על זכויות התובע מול חברת הביטוח. כמו כן, עורך הדין יכול לוודא כי בדיקת מידת התלות של התובע תתבצע בנוכחותם, דבר המגדיל את סיכוייו של הפונה לקבל גמלת סיעוד.