הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר מוות של המבוטח על ידי משפחתו אפשרית למשך תקופת ההתיישנות. במרבית המקרים מדובר על שלוש שנים יש להגיש את התביעה בתוך שלוש שנים ממועד פטירת המבוטח מלבד במקרים חריגים בהם למשל התובעים לא היו מודעים לקיומה של הפוליסה. חשוב לדעת שהגשת התביעה לחברת הבטוח אינה עוצרת את ההתיישנות ורק הגשת התביעה לבית המשפט עושה זאת.
תוחלת חיים בעלייה
תוחלת החיים בישראל וברחבי העולם המערבי כולו מצוי בעלייה והדבר משנה את הצרכים והשירותים הנדרשים לאוכלוסייה המבוגרת. מספר החולים הסיעודיים בישראל מצוי אף הוא בעלייה מתמדת ונדרשים בעבורם הוצאות כלכליות ייחודיות לרבות לצורך העסקת מטפלים סיעודיים ישראלים או זרים, התאמת המגורים ועוד.
סוגי ביטוח סיעודי בישראל כיום
ביטוח סיעודי נועד לספק למבוטח מעין רשת ביטחון כלכלית לכל אותם מצבים בהם הוא יהיה במצב סיעודי. בישראל קיימים מספר סוגים של ביטוח סיעודי ולא כולם רלוונטיים גם ליורשיו של האדם הסיעודי לאחר פטירתו. בישראל כל תושב מכוסה על ידי המוסד לביטוח לאומי בביטוח ממלכתי הכוללת מתן גמלת סיעוד חודשית למי שמוגדר במצב סיעודי בדרך כלל במסגרת מתן שעות סיעוד טיפוליות.
בנוסף ניתן להרחיב את הביטוח של קופות החולים ולרכוש פוליסת סיעוד אחידה או לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי מחברות הביטוח הפרטיות שזו הפוליסה הרלוונטית ביותר עבור תביעת ביטוח סיעודי לאחר מוות של המבוטח כאשר הפוליסה לא הופעלה עוד בחייו של רוכש הפוליסה.
מי מוגדר כחולה סיעודי
חולה סיעודי לצורך ביטוח לאומי, קופות החולים וחברות הביטוח הוא מי שמצוי במצב רפואי ותפקודי ירוד המקשה עליו לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיו מסיומות. הגדרה זו כוללת מצב סיעודי הנובע מבעיות רפואיות של חולי או זקנה כמו גם מצב סיעודי של תשישות נפש כאשר ישנה פגיעה וירידה ביכולותיו הקוגניטיביות של המבוטח.
מתן גמלה או שיפוי כספי
כאשר המבוטח מצוי במצב סיעודי ונדרש לקבל טיפול סיעודי מקיף עקב מצבו ישנם שני סוגים של תגמולי ביטוח שיכולים להינתן בהתאם לסוג הפוליסה והכיסוי הרלוונטי. הפעלת הביטוח יכולה להיות עבור קבלת גמלה חודשית או שיפוי כנגד ההוצאות. כאשר למרות קורת אירוע ביטוחי כפי שזו הוגדרה בפוליסה לא נתבע הפיצוי או השיפוי ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי לאר מות המבוטח.
אי עמידה בהוראות סעיף 15
במקרים רבים לאחר הגשת תביעת ביטוח סיעוד לאחר מות החולה הסיעודי, משפחתו של המבוטח שנפטר, מגלה כי הפוליסה בוטלה בשל אי תשלום דמי הביטוח החודשיים באופן שוטף. חשוב להבין שלא תמיד דחיית התביעה בעילה זו אכן קבילה משפטית. במקרים רבים פוליסת הסיעוד בניגוד להוראת סעיף 15 בחוק חוזה הביטוח.
על פי סעיף חשוב זה עוד בטרם תבוטל הפוליסה בשל אי תשלום של הפרמיה, חברת הביטוח מחויבת למסור למבוטח לכל הפחות שתי הודעות בכתב המתריעות מפני אובדן הזכויות הצפוי.
רף הוכחה גבוה לדחייה
לפי הערכות שונות חברות הביטוח דוחות כ-40% מתביעות הסיעוד אשר מוגשות להן ואין ספק שתביעות רבות נדחות גם ללא הצדקה משפטית. על פי חוק חוזה ביטוח הממצאים שיתגלו בחיתום בעת התביעה אינם יכולים לפטור את החברה מתשלום תגמולי הביטוח אלא אם החברה תוכיח שהמבוטח רכש את הפוליסה בכוונת מרמה והוא ידע שהמחלה אותה הוא הסתיר תביא אותו למצב סיעודי.
עילה מתחדשת בכל יום
כאשר מדובר על ביטוח סיעודי עילת התביעה בפוליסה מוגדרת כעילה המתחדשת בכל יום מכיוון שהמצב הסיעודי הוא האירוע הביטוחי. לכן ניתן לתבוע גם כאשר המבוטח הפך לסיעודי כבר לפני שנים רבות אך רק עד 3 או 5 שנים באופן רטרואקטיבי בהתאם לתאריך שבה נרכשה הפוליסה ולסוגה. הדבר נכון גם בעת תביעת ביטוח סיעודי לאחר מוות של המבוטח.
הפסקת מרוץ ההתיישנות בתביעות סיעוד
חשוב להבין בכל הנוגע לתביעות סיעוד הן בחיי המבוטח והן לאחריהם כי רק הגשת התביעה לבית המשפט כנגד החברה המבטחת עוצרת את מרוץ ההתיישנות ואיילו הגשת התביעה הראשונית לחברת הביטוח וכל ההתכתבויות מולה אינן עוצרות מרוץ זה. בכל מקרה לחברה המבטחת בעת דחייה נדרשת לפרט את נימוקי הדחייה ואלו מחייבים אותה במידה והדבר מגיע לבית המשפט.
הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר מוות
על מנת להגיש את התביעה אחר פטירת המבוטח על משפחת המבוטח להגיש לחברה את טופס תביעה בצירוף תעודת פטירה וצו לקיום צוואה ולחילופין צו ירושה. בנוסף יש להציג הוכחות לכך שהמבוטח היה במצב סיעודי במידה והתביעה מעולם לא הוגשה קודם לכן עוד בחייו של המבוטח. לאחר שהוגשו המסמכים חברת הביטוח עשויה לדרוש מסמכים נוספים, לדחות באופן מנומק את התביעה או לאשרה.
האתגר של הוכחת המצב הסיעודי
כאשר המבוטח בחיים הזכאות לביטוח סיעודי נעשית על ידי אחד מהשניים, מבחן ADL לבחינת רמת תפקוד או מבחן מיני מנטל בו נעשה שימוש לאבחון מצבים של תשישות נפש בין היתר עבור חולי אלצהיימר ודמנציה. כאשר מדובר על הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר מוות לא ניתן לבצע מבחנים כמובן ויש צורך להוכיח זאת באמצעות מסמכים וחוות דעת מהעבר.
טענת אי גילוי
חשוב לדעת כי כאשר חברת הביטוח טוענת לאי גילוי בכוונת מרמה, היא זו שנדרש לשכנע כי הדבר נעשה בכוונת זדון. מלבד זאת כאשר אין קשר בין המחלה אותה לא גילה המבוטח לבין המצב הסיעודי טענת אי הגילוי כלל אינה רלוונטית. נימוק לקוני ועמום כי המבוטח לא עומד או עמד במצב סיעודי אינו חוקי בהתאם לפסיקות של בית משפט העליון שדן בנושא.
ליווי משפטי לאחר דחיית התביעה
על מנת לממש את כלל הזכויות הסיעודיות המגיעות למתוקף פוליסות ביטוח סיעודי לאחר מות המבוטח מומלץ לקבל ליווי משפטי של עורך דין המתמחה בתחום. יש להציג בפניו את מכתב הדחייה וכלל המסמכים והחומרים הרפואיים. עורך הדין יוכל להמליץ אם להגיש ערר לחברת הביטוח או להגיש את התביעה לבית המשפט על מנת למנוע מהחברה מלעלות טענות נוספות לדחיית התביעה ולהפסיק את מרוץ ההתיישנות.
באי גילוי, חברת הביטוח למעשה טוענת כי המבוטח בעת שרכש את הפוליסה הפר את חובת הגילוי שלו כלפי החברה למשל בכך שלא דיווח כי הוא כבר סובל ממחלה כלשהי הקשורה למצב הסיעודי. חשוב לדעת כי על חברת הביטוח חלה חובת ההנמקה ועליה להעביר טענה זו במכתב למבוטח ובצורה מפורטת.
על מנת לסגור את פער הכוחות המובנה בין מגישי תביעות לחברות הביטוח נקבע באופן ברור בפסיקה כי חברות הביטוח אינן רשאיות להעלות עילות דחייה בכל תביעת ביטוח לרבות ביטוח סיעודי לאחר מות המבוטח שהם לא העלו במכתב הדחייה הראשוני.
במכתב הראשון החברה נדרשת לדרוש את תשלום החובות בתוך 15 ובמכתב השני לציין כי במידה והחובות לא ישולמו בתוך 21 ימים הפוליסה תבוטל.
הטיעונים העיקריים של חברות הביטוח לדחיית תביעות ביטוח סיעוד לאחר מוות של מבוטח הם, אי גילוי, המבוטח לא היה סיעודי , התיישנות וקיום חריג המצוי בפוליסה.
